心房顫動(dòng)、腦栓塞患者抗凝治療的現(xiàn)狀

王津生

(河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科,河南新鄉(xiāng),453000)

心房顫動(dòng)(房顫)是常見(jiàn)的心律失常,在治療房顫和房顫致腦栓塞患者時(shí),能否正確給予抗凝治療,仍是一個(gè)嚴(yán)峻的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

河南省新鄉(xiāng)市2008年1月～2009年12月心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科的住院患者,共14 075例,年齡35～86歲,平均67.2歲;其中心內(nèi)科5 895例,因房顫或合并房顫住院的患者524例,抗凝治療66例;神經(jīng)內(nèi)科8 180例,在3 193例腦梗塞患者中,合并房顫的197例,腦栓塞65例,抗凝治療11例。

1.2 方法

根據(jù)2008年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)第8次會(huì)議(ACCP)抗栓和溶栓指南,對(duì)786例房顫患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素分層。

2008年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)第8次會(huì)議(ACCP)抗栓和溶栓指南提出的危險(xiǎn)因素有:低危因素:女性、年齡65～75歲、高血壓、甲亢;中危因素:年齡≥75歲、高血壓、心力衰竭、LVEF≤0.35、糖尿病;高危因素:既往有腦卒中或TIA病史、二尖瓣狹窄、人工心臟瓣膜。

美國(guó)腦血管意外危險(xiǎn)因素(CHADS2)評(píng)分對(duì)房顫患者進(jìn)行分層:心力衰竭、原發(fā)性高血壓、年齡>75歲、糖尿病各為1分,腦血管意外或短暫性腦缺血發(fā)作病史2分。積分越高,腦卒中的發(fā)生率越高。

2008年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)第八次會(huì)議(ACCP)抗栓和溶栓指南均推薦:患者沒(méi)有危險(xiǎn)因素CHADS2評(píng)分為0分時(shí)只需服用阿司匹林(81～325 mg/d);CHADS2評(píng)分為1分時(shí)可選擇使用阿司匹林或者華法林;CHADS2評(píng)分≥2分時(shí)則推薦使用華法林。使用華法林時(shí)INR應(yīng)維持在2.0～3.0,對(duì)于華法林有禁忌證的患者,可以使用阿司匹林口服(81～325 mg/d)。

最后明確需應(yīng)用華法林的房顫患者共588例,其中腦栓塞患者65例。

2 結(jié) 果

2.1 慢性房顫與病因的關(guān)系

統(tǒng)計(jì)資料顯示慢性房顫的病因?yàn)楦哐獕?55%)、冠心病(43%)、糖尿病(30%)、風(fēng)濕性心臟瓣膜病(19%)、心肌病(3.3%)、其他(5.2%)。

2.2 危險(xiǎn)因素分層

根據(jù)房顫患者的危險(xiǎn)分層和抗凝治療的指征,需應(yīng)用華法林的房顫患者共588例,其中心內(nèi)科住院患者326例;神經(jīng)內(nèi)科住院患者197例,腦栓塞患者65例。

2.3 腦栓塞

腦卒中患者中,房顫導(dǎo)致的心源性栓子脫落造成腦卒中者65例,在神經(jīng)內(nèi)科治療后雖然肢體基本功能有所恢復(fù),但致殘率還是相當(dāng)高。另有4例頻繁發(fā)作的陣發(fā)性房顫患者,也發(fā)生了腦栓塞,導(dǎo)致嚴(yán)重的智力、肢體功能障礙。

2.4 抗凝治療

在心內(nèi)科住院的房顫患者中,得到抗凝治療的88例,僅占27%;而在神經(jīng)內(nèi)科只有極少數(shù)患者47例占腦栓塞患者的18%,給予了抗凝治療。大多數(shù)患者僅僅給予抗血小板治療。

3 討 論

房顫是最常見(jiàn)的心律失常之一,它已成為新世紀(jì)人類心血管疾病中面臨的一大流行疾病,其患病率將日益增高,且隨著年齡的增長(zhǎng)而增高。房顫不但對(duì)心功能有影響,血栓性栓塞導(dǎo)致的缺血性腦卒中更是主要的臨床危害,慢性房顫患者缺血性腦卒中年發(fā)生率為5%,房顫導(dǎo)致的腦卒中占全部腦卒中的10%～15%。房顫可使各年齡段腦卒中的危險(xiǎn)增加4～5倍。

房顫是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在腦栓塞的病因中,房顫所致的心源性栓子占腦栓塞60%～75%,是缺血性腦卒中各型中預(yù)后最差的類型,病死率較高。Vemmos等[1]研究顯示,心源性腦栓塞院內(nèi)病死率為15.2%。而且2/3腦栓塞的復(fù)發(fā)是在首次腦栓塞發(fā)生后的1年之內(nèi)[2]。我國(guó)住院患者房顫的腦卒中患病率24.8%,且有明顯的隨年齡增高趨勢(shì)。80歲以上腦卒中患病率高達(dá)32.8%[3],中國(guó)人群流行病學(xué)調(diào)查中房顫并發(fā)卒中的發(fā)生率為12%[4]。因此預(yù)防腦卒中發(fā)生的抗凝治療應(yīng)成為房顫患者常規(guī)治療的重要組成部分。

已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí):對(duì)房顫患者進(jìn)行以華法林為主的抗凝治療能有效預(yù)防腦卒中并發(fā)癥,可以使卒中危險(xiǎn)降低68%,死亡率降低33%,復(fù)合終點(diǎn)事件(腦卒中、周圍動(dòng)脈栓塞、死亡)減少48%;阿司匹林使缺血性腦卒中發(fā)生率降低36%。抗凝治療可有效預(yù)防重度腦卒中的發(fā)生;華法林對(duì)所有不同嚴(yán)重程度的患者療效是一致的,抗凝治療是比較安全的,尤其是INR≤3.0時(shí)。甚至建議房顫患者,即便恢復(fù)了竇性心律,但存在腦卒中危險(xiǎn)因素者,同樣應(yīng)堅(jiān)持抗凝治療。抗凝的華法林和抗血小板的阿司匹林成為房顫患者抗血栓治療的常用藥物。

盡管房顫患者可以從抗凝治療中獲益,但現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。有調(diào)查數(shù)據(jù)提示:我國(guó)房顫患者華法林的服用率極低。2003年～2006年間我國(guó)進(jìn)行的幾項(xiàng)調(diào)查顯示華法林服用率1.7%～6.6%[5]。從2008年1月～2009年 12月河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院的房顫患者所接受的治療來(lái)看,在心內(nèi)科住院的524例房顫患者中,根據(jù)房顫患者的危險(xiǎn)分層和抗凝治療的指征,需應(yīng)用華發(fā)林的房顫患者共326例。得到抗凝治療的有88例僅占房顫患者的27%。而在神經(jīng)內(nèi)科腦梗死伴房顫的有197例,房顫致腦栓塞住院治療的65例,得到抗凝治療的僅47例,占房顫患者的18%。大多數(shù)患者僅僅給予了抗血小板治療。另有4例陣發(fā)性房顫患者發(fā)生了腦栓塞,分析原因與陣發(fā)性房顫的頻繁發(fā)作有關(guān),國(guó)外前瞻性研究證實(shí)陣發(fā)性房顫栓塞發(fā)生率與慢性房顫并無(wú)明顯差別[6],主張陣發(fā)性房顫患者也應(yīng)采用華法林進(jìn)行有效的抗凝治療。所以頻繁發(fā)作的陣發(fā)性房顫也應(yīng)給予正規(guī)的抗凝治療,并給予足夠的重視,否則發(fā)生腦卒中的幾率將大大增加。

據(jù)目前國(guó)情,盡管大多數(shù)老年房顫患者華法林治療的益處大于風(fēng)險(xiǎn),但因臨床醫(yī)生對(duì)房顫抗凝治療的重要性認(rèn)識(shí)不足、華法林應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的欠缺、個(gè)體劑量差異達(dá)20倍左右、治療窗窄、出血風(fēng)險(xiǎn)高、需反復(fù)、長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)、起效緩慢、藥理學(xué)作用復(fù)雜、與多種飲食、藥物有相互影響、(醫(yī)生、患者、患者家屬)依從性差、行醫(yī)環(huán)境差等諸多原因,使華法林的應(yīng)用受到了很大的限制。為確保華法林抗凝治療的安全性和有效性,目前公認(rèn)INR是最好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。高齡是房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素,也是應(yīng)用華發(fā)林出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,2004年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)曾建議75歲以上老年人INR目標(biāo)值1.6～2.5。但 2008年ACCP8指出INR目標(biāo)值<2.0與常規(guī)目標(biāo)值2.0～3.0相比并不能降低顱內(nèi)出血并發(fā)癥,卻使患者暴露于抗凝不足的風(fēng)險(xiǎn),建議將INR調(diào)整在2.5左右,可能是更合理的策略。只有合理應(yīng)用華法林,才能有效地預(yù)防腦卒中和減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。

因房顫所致的心源性腦栓塞是一種可預(yù)防性較強(qiáng)的腦血管疾病,在積極防治原發(fā)性心臟病的同時(shí),按危險(xiǎn)分層進(jìn)行充分恰當(dāng)?shù)目鼓委?對(duì)減少心源性腦栓塞的發(fā)病率,具有重要意義。房顫導(dǎo)致的腦卒中有較高的死亡率和致殘率,加強(qiáng)預(yù)防是重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題,對(duì)改善房顫患者的預(yù)后至關(guān)重要,但腦卒中發(fā)生率高,抗凝藥服用率低,是當(dāng)前面臨的嚴(yán)峻局面,所以,提高對(duì)房顫并發(fā)癥的認(rèn)識(shí),提高對(duì)華法林的熟知程度,對(duì)房顫患者按危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層,并對(duì)高危或高積分者實(shí)施規(guī)范化抗凝治療,才能真正減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高房顫患者的生活質(zhì)量。

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