踝部骨折35例治療體會

夏富華,趙志勝

(江蘇省泰州市高港人民醫院骨科,江蘇泰州,225321)

踝關節是人體最大的載荷關節,生理功能要求很高,踝關節骨折脫位時若處理不當,易發生創傷性關節炎。早期及時有效的治療對踝關節功能的恢復至關重要[1]。2006年7月～2009年2月間本院共收治踝關節骨折35例,治療效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組35例,男 23例,女 12例,年齡 12～61歲,平均34.5歲。其中雙踝骨折19例,三踝骨折12例,開放骨折10例。根據DaniWeber分型,A型骨折5例,B型骨折19例,C型骨折11例。受傷距手術時間2 h～10 d,平均約5 d。

D1.2 治療方法

非手術治療3例,選擇A型腫脹輕、單純的內外踝骨折,無距骨脫位或輕度脫位、經手法整復能達到目的者。結合骨折類型,分析受傷機制,逆其暴力作用方向實行復位,骨折力求達到解剖對位。給予U形石膏固定,待1～2周后腫脹消退,更換石膏固定,6～8周后拆除石膏進行功能鍛煉。

手術治療32例,連續硬膜外麻醉。A型骨折外踝骨折塊小,可用踝螺釘或張力帶鋼絲固定;由于外踝骨折多為距骨后移撞擊所造成斜形骨折,骨折在冠狀面上向后移位。按AO原則[2]固定時多需在垂直骨折面上一枚拉力螺釘,為防止骨折再移位,上一塊1/3管形4～6孔薄鋼板置于腓骨外后方固定。有下脛腓聯合分離的病例探查是否穩定,如果脛腓聯合在2cm以上分離則應在踝關節水平間隙上方2～3 cm處,用全螺紋螺釘向前傾斜20～30°,穿3層皮質骨至脛骨內側皮質骨下固定,術后石膏托固定3～4周并指導功能鍛煉。內踝骨折的固定,選內側弧形切口,用1～2枚踝螺釘或細克氏針固定內踝,若見三角韌帶損傷,予及時修補縫合。術后常規石膏托功能位固定4～6周,術后8周扶拐漸負重行走,術后2～3個月拆除固定下脛腓關節的螺釘。

1.3 評價標準

參照齊氏[3]提出的評分標準。優:感覺滿意,功能檢查及X線征無異常;良:踝關節部分受限,X線輕度踝關節炎;差:踝關節活動受限、X線示關節畸形、骨關節炎。

2 結 果

術后隨訪及康復指導6～15個月。骨折均愈合,骨折愈合時間10～15周。非手術組3例中優1例,良1例,差1例,優良率66.7%;手術組32例中優17例,良9例,差 6例,優良率為 81.2%;總體優良率80%。

3 討 論

3.1 外踝骨折的處理

距骨向外移1 mm即可使脛距關節的接觸面減少42%,距骨外移3 mm,則脛距關節接觸面積減少60%,使局部關節面承受的壓力加倍而造成創傷性關節炎的發生。故應及時爭取解剖復位,牢固固定。本組依據AO原則拉力螺釘加1/3管型中和鋼板固定有明顯優越性。

3.2 后踝骨折的固定

以往不超過關節面1/4的后踝骨折無須固定,但目前已有新認識:后踝是下脛腓后韌帶的附著點,下聯合后韌帶對脛腓下聯合的穩定性至關重要[4-5]。后踝骨折而下聯合后韌帶完好時,固定后踝可以省去下聯合的位置螺釘的使用,而位置螺釘常導致踝關節的僵硬。本組所有后踝骨折患者均接受內固定。另后踝一定要在內踝之前處理,因為一旦內踝固定,顯露后踝將極其困難[6]。

3.3 切口的選擇

外踝骨折取外踝直切口。內踝骨折以內踝尖為中心做弧形切口,須避免內踝前緣大隱靜脈損傷,本組1例不慎損傷。后踝的手術入路取決于伴隨骨折的位置和內、外踝開放復位的需要。通常后外側切口用于固定脛骨后唇及外踝骨折。如果后踝骨塊更靠近內側,可采用后內側入路以同時顯露、固定內踝及后踝骨折。

3.4 手法整復

踝關節是一個高負荷的關節,有時手法整復不能達到很好的解剖復位,或復位了也難維持。如非手術治療不理想,則應果斷采取手術治療,以減少后遺癥的發生[7]。本組2例患者通過手法整復治療取得良好的效果,1例患者踝穴變形,導致后期出現創傷性關節炎。

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[4]Pallister I,Iorwerth A.Indirect reduction using a simple quadrilateral frame in the application of distal tibial LCP-technical tips[J].Injury,2005,36(9):1138.

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[6]劉震,金軍,付偉.踝關節骨折治療體會[J].遼寧中醫藥大學學報,2010,12(2):160.

[7]張玉興,房曉彬,王振強,等.踝關節骨折手術治療的臨床觀察[J].貴陽醫學院學報,2008,33(5):535.