胃手術后胃無力癥14例診治體會

陳偉軍

(江蘇省金壇市人民醫院外科,江蘇金壇,213200)

胃手術后胃無力癥是指各種胃手術后出現的一種不伴吻合口或輸出空腸袢機械性梗阻因素的功能性排空障礙,又稱胃排空延遲綜合征。其病因尚無定論,治療上目前也無特定的有效方法。本文就胃手術后胃無力癥的病因、診斷、治療進行初步探討。

1 臨床資料

1999年10月～2009年10月本院共行胃切除手術169例,發生胃無力癥14例。其中男11例,女3例,年齡 46～82歲,平均 64歲。既往有腹脹病史8例,術前幽門梗阻3例,胃癌根治術后12例,胃潰瘍胃大部切除術后2例,近端胃切除8例,遠端胃切除4例(均做畢Ⅱ式吻合)。

胃無力癥多發生于術后7～12 d,本組有1例發生在術后3周。進食流食時發生4例,進食流質飲食通暢,改進半流食時發生10例。主要表現為進食后上腹部飽脹,繼之惡心、溢出性嘔吐,嘔吐物常含有膽汁,偶有咖啡色物,常帶酸臭味。腹部檢查無胃腸型及包塊,5例患者胃區有明顯振水音,腸鳴音多數正?；蛏匀酢Ｈ坎∪嗽谥萌胛腹艹槌鑫竷热菸锖?注入經稀釋的泛影葡胺造影,見腸胃無蠕動或蠕動極弱,僅有極小量的造影劑通過吻合口,至輸出袢內,4例行胃鏡檢查見胃擴張,蠕動弱,吻合口通暢,有不同程度的充血水腫,鏡頭能順利通過吻合口。

本組病人均采用非手術治療,全部治愈,其中13例在治療1～3周后恢復正常進食,1例在治療4周后恢復進食流質食至6周恢復正常進食。出院后隨訪1年無復發。治療包括禁食、持續胃腸減壓;每天用3%的溫生理鹽水洗胃,并抽盡胃內容物,以減輕胃粘膜水腫,促進胃張力恢復;靜脈輸液,維持水、電解質及酸堿平衡;加強營養支持,供給足夠熱量;胃復安、嗎丁啉、西沙比利、新斯的明等藥物治療。

2 討 論

2.1 病因分析

胃術后胃無力癥是一種功能性疾病,目前病因尚不確切,可能與以下綜合因素有關:①患者精神緊張,對手術和預后顧慮過多。②手術時間較長,胃壁挫傷較重,術后殘胃發生炎癥水腫,以及術后腹腔感染、毒素吸收等原因致胃腸收縮無力。③胃手術損傷迷走神經,影響胃腸道的運動功能。④胃手術破壞了胃的完整性,尤其手術切除50%以上的胃和運動最活躍的胃竇與幽門部,使胃排空受到影響。⑤膽汁返流,引起膽汁返流性胃炎,加重殘胃和吻合口炎癥水腫,干擾胃的正常排空[1]。⑥術后胃腸減壓不暢致使胃張力過大,潴留的胃酸和膽汁又加重了對胃壁的刺激,使得吻合口炎癥水腫加劇,胃蠕動減弱。⑦全身情況營養不良低蛋白血癥及電解質紊亂,尤其是低鉀血癥,導致吻合口水腫,胃排空障礙。

2.2 診斷要點

患者在進食流質或半流質出現腹部飽脹,溢出性嘔吐,多數嘔吐物中含膽汁;腹部檢查平坦,腸鳴音正?；驕p弱;上消化道X線鋇餐檢查,見殘胃擴張,蠕動減弱或消失;鋇劑在殘胃內停留較長時間后進入輸出段腸管。如患者拔除胃管后即出現腹脹、陣發性腹痛,嘔吐物多且不含膽汁,鋇餐檢查時胃蠕動明顯,但鋇劑無法進入腸道,需考慮機械性梗阻可能,可行胃鏡檢查明確診斷。

2.3 治療原則

本病一旦確認,應盡量采取非手術治療,對于手術治療要慎重[2]。除非診斷不明確,疑有機械性梗阻或少數經非手術治療無效的頑固性胃無力癥者,方可考慮手術[3]。主要非手術治療措施有:①有效的胃腸減壓:診斷明確后絕對禁食及持續有效的胃腸減壓,讓擴張的殘胃充分休息,使局部炎癥、水腫消退。亦可予以2%碳酸氫鈉溶液或3%的溫生理鹽水洗胃,促進恢復。②予以靜脈營養支持治療,積極糾正水電解質酸堿紊亂及低蛋白血癥,必要時輸新鮮全血或血漿、白蛋白等,增強體質。在禁食過程中最好采用胃腸外營養(TPN)治療,保證熱量及各種維生素及微量元素的攝入。應特別注意補充鉀,因低鉀本身可致胃腸平滑肌張力低下。③藥物治療:應用胃復安、嗎叮啉、西沙比利、新斯的明等促胃腸動力藥物,以促進胃腸功能恢復。紅霉素是近年來發現的一種促胃動力藥,其作用原理是直接與胃動素受體結合,發揮胃動素樣作用,但它并不刺激胃動素分泌,除對胃有顯著促動力作用,加速排空外,還能提高食道下段括約肌張力防止返流性食管炎[4-5]。如常規動力藥效果不佳時可加用紅霉素500 mg,胃管注入1次/d。或生理鹽水100mL加乳糖酸紅霉素3 mg/kg,20 min內注入,可取得良好的效果。也可用0.5%～1.0%奴夫卡因10～20 mL經胃管注入,2次/d,麻醉胃粘膜,減輕胃對不良刺激的反應,有利于胃張力恢復及解除胃腸吻合口及幽門痙攣。④心理治療[6]:本病作為一種功能性疾病,診斷明確后,耐心向病人交待清楚病情,消除病人緊張、恐懼不安的心情,取得病人的信任和配合,并適量予鎮靜、安慰等治療,有利于患者加快恢復,縮短病程。另外,有的患者進食后可能出現病情反復,此時要調整飲食,飲食多樣化,一般都能逐漸恢復。

[1]程若川,張建明,李恩全,等.功能性殘胃排空障礙8例報告[J].昆明醫學院學報,2001,22(2):83.

[2]黎介壽,吳孟超,黃志強.手術學全集:普通外科卷[M].北京:人民軍醫出版社,1996:270.

[3]余佩武.胃手術后胃無力癥的診斷與治療[J].中國普外基礎與臨床雜志,1999,6(3):172.

[4]雷勇,岳殿超,工吉甫.紅霉素對 Billrot術后胃腸動力的影響[J].中國實用外科雜志,2001,21(6):371.

[5]秦新裕,PilotMA.紅霉素在消化道不同節段的促動力作用研究[J].中國實用外科雜志,1996,16(5):273.

[6]葛建明,張志榮,陳革華.胃手術后胃無力癥的心理治療[J].蘇州大學學報(醫學版),2003,23(4):500.