AF內固定治療胸腰椎骨折147例臨床療效觀察

韓 林,謝希惠,陳 成

(江蘇省姜堰市中醫院,江蘇姜堰,225500)

胸腰椎骨折是背柱骨折的好發部位,自從Rey-Calmile提出椎弓根系統以來,后路短節段椎弓根螺釘系統逐步完善,應用椎弓根內固定器械已成為治療胸腰椎骨折的方法[1]。對于胸腰椎骨折的后路固定,目前國內多采用AF、RF、CD系列和uss等內固定。2002年9月～2009年9月,作者采用AF系統內固定治療胸腰椎骨折147例,收效良好,現報告如下。

1 資料和方法

本組147例,男78例,女 69例。平均年齡37歲(22～57歲),車禍傷34例,墜落傷98例,砸傷15例,傷后至術后平均時間3 d(1～12 d)。其中損傷節段T1117例,T1243例,L149例,L221例,L313例,L44例。骨折類型按Denis分類:椎體屈曲壓縮型骨折69例,爆裂型32例,骨折脫位型46例。脊髓無損傷101例,脊髓神經損傷46例,其中完全性損傷9例,不完全損傷37例,手術距受傷時間6 h～11 d(3～7 d),術后隨訪時間平均13個月(8 d～24個月)。

全部患者均行胸腰椎X線正側位攝片檢查,測定椎體前后緣高度;CT或磁共振成像(MRI)檢查了解脊髓椎管和骨塊移位情況。

所有患者均采用全麻。患者俯臥位,常規消毒鋪巾,以術前定位的傷椎體表標志為中心作后正中切口,長約10 cm,顯露傷椎及其上下各一椎的棘突、椎板和關節突及人字嵴,確定椎弓根的進針點,先用骨錐在進針點鉆孔,擊入定位克氏針4 cm,胸椎和上腰椎與椎中心線呈5°～10°夾角,下腰椎針與椎中心線呈10°～15°夾角。術中透視確定定位針的位置,定位準確后撥出克氏針,用探針探查孔周圍情況,分別用擴孔錐擴大骨孔,選用直徑45 mm長度適當的椎弓根釘,經椎弓置入達椎體中前部,脊髓損傷或椎管內骨塊翻轉椎管狹窄行椎管減壓、神經探查,脫位的椎體復位。安裝AF連接棒,旋緊螺釘,根據椎體壓縮情況,撐開連接桿,術中透視椎體復位良好,螺釘位置好,再安裝二棒間的橫桿,復位固定完畢后,如行椎管探查減壓后脊柱不穩定者作小關節間植骨融合;穩定型脊柱骨折未減壓者,常規不植骨,術后置入引流管48 h,手術后臥床時間不少于2個月。

本組經平均13個月(8～24個月)的隨訪,胸腰椎X線攝片測定椎體高度,椎體前緣術前平均高度43%,術后96%;后緣術前平均高度91%,術后99%;骨折脫位的椎體高度完全復位,Cobb角術前平均21度,術后降為3度;完全性神經損傷完全恢復2例,部分恢復6例,無恢復 1例,不完全神經損傷完全恢復21例,大部分恢復16例。

2 討 論

胸腰椎骨折是脊柱損傷的好發部位,通常是屈曲、軸向、壓縮旋轉和剪力等綜合暴力所致,造成脊椎三柱結構嚴重破壞失穩,一般L1以上椎骨內為脊髓實質部分,椎體爆力性骨折致殘率較高,常伴有神經功能障礙,嚴重影響患者的勞動力和生活質量。L2以下為馬尾結構,又有腦脊液的緩沖作用,骨折塊侵占椎管橫徑的多少并不與神經損傷成正比,預后多較好。對于脊柱骨折的治療是盡可能矯正脫位畸型恢復椎管正常力線,解除脊髓和神經根受壓。因此,充分有效的椎管減壓,恢復正常脊柱序列,重建脊柱穩定性已成為當今世界脊柱外科公認的目標。AF系統是短節段的后路椎釘棒系統之一,其椎弓根內固定技術及通過椎弓根釘擰入椎體中起到錨固定作用,而這種錨固定的強度足以保證通過短節段內固定裝置的椎弓根釘與縱向連接棒之間的撐開加壓等作用力,提供三維矯正和堅強的內固定恢復脊柱的正常排序[2],同時最大程度地保留了脊椎的活動節段,這是其他非椎弓根技術所不能達到的[3]。

筆者采用AF椎弓根螺釘系統治療胸腰椎骨折147例體會如下:①術前定位很重要。以往在手術中我們常常發現患者全麻獲效后俯臥于手術臺上,腹部墊八字墊后X線透視骨折椎體高度有一定恢復,有時對傷椎難以定位,而術前準確定位使術者對術中椎弓根螺釘的大體位置有一個初步的了解,避免出現椎體的錯位,縮短手術時間。筆者常規使用的方法是在病椎或其相鄰椎體的棘突上置入一根9號針頭,術前攝片定位。②術中椎弓根螺釘進針點的定位方法很多,而正確植入椎弓根螺釘是脊柱骨折復位的基礎[4],經椎弓根螺釘內固定的技術關鍵是掌握好螺釘的進針點和進針角度。筆者選用“人字嵴”定位,“人字嵴”頂點位于或接近椎弓根中心,而且它不受骨質增生和退變的影響,其結構比較穩定。顯露“人字嵴”只需將腰背肌剝離至關節突關節外緣部分,不需過多顯露橫突和關節突關節[5]。③進針的角度:一般下胸椎及上腰椎釘與椎中心線呈5°～10°夾角,下腰椎與椎中心線呈10°～15°夾角,但具體還得靠術者的經驗。筆者認為定位克氏針擊入應輕松且有一定阻力,如遇到嚴重阻力說明針偏離椎弓根,克氏針拔出后用探針探查其周圍是否為松質骨,X線透視確定針位置準確。用粗克氏針擴大進釘孔后再用探針探查其周圍及底部是否為骨質。確定進釘孔無誤后再植入椎弓根螺釘,避免椎弓根釘偏離椎弓根和椎體,造成醫源性損傷。④器械復位:AF系統憑借螺桿兩端釘孔預制的傾斜角和半球形的自鎖螺帽,擰緊螺帽時迫使椎弓根螺釘分別向近、遠端扇形張開。從而帶動固定節段的脊柱恢復并固定生理前凸,最后調節螺桿中部的正反螺紋角度螺栓,提供均勻恒定的沿生理前凸軸向撐開力,達到生理前凸和傷椎前中柱高度同步恢復;同時由于前縱韌帶、纖維環、后縱韌帶等骨的連接裝置在原有的解剖形態上充分伸展,從而牽動創傷后移位的骨塊使之復位,使椎管內得到有效減壓[6]。⑤術中是否減壓:筆者認為合并脊髓損傷常規減壓,脊髓明顯受壓但癥狀不明顯,CT檢查顯示椎管內骨塊翻轉,提示后縱韌帶損傷,AF系統內固定后骨塊缺乏牽拉難以復位,通常行椎管探查減壓游離骨塊復位,后路骨塊盡可能不去除,因為隨訪中發現胸腰椎骨折術后椎體恢復高度都有不同程度丟失,考慮可能與傷椎復位后呈空心椎,其椎體內有骨缺損有關[7]。椎管內游離骨塊無翻轉、無脊髓損傷者,經AF內固定后術中透視椎體高度基本恢復,我們一般不作常規減壓,術后CT檢查均顯示椎管骨塊復位良好。

標準的植骨融合技術為后外側橫骨間植骨融合,但需取大量的自體植骨,術后供骨區可能出現疼痛和感覺異常等并發癥,前路椎體間融合術及椎體成形術,雖然效果可靠,但手術創傷大,難度高[8]。筆者采用小關節突間植骨融合,因為小關節突是后路植骨的有效部位,植骨融合率高,創傷小。大部分胸腰椎骨折椎板減壓范圍均相對較小,可采用自體椎板棘突骨片作小關節突植骨,植骨床的準備很關鍵,術中應完整切除小關節突周圍的關節囊,不能有任何軟組織殘留,小關節退變增生者應咬除增生的骨贅,關節突的關節軟骨面可用尖嘴咬骨鉗順著關節的方向切除,最后用骨鑿輕輕把植骨床鑿粗糙,有利于植骨塊和植骨床的融合。植骨時應把切下的棘突剪成火柴條樣插入小關節間隙內,蓋上椎板減壓的小骨片,用手指壓實,并使兩側平均分布,植骨應于切口閉合前進行。對于穩定型脊柱骨折均未行植骨,但術后要求患者平臥硬板床不少于2個月,經平均13個月的隨訪,未見內固定斷裂及椎體高度的明顯丟失。

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