鏡外附管協助內鏡治療食管早期癌及癌前病變臨床研究

周 瑞,成宏偉,黃 震,焦 勝,唐 娟

(江蘇揚州大學附屬泰興醫院消化內科,江蘇泰興,225400)

隨著內鏡檢查的廣泛應用,尤其是染色內鏡、放大內鏡、超聲內鏡(EUS)技術的開展,使越來越多的食管早期癌及癌前病變可在早期被診斷。運用內鏡粘膜切除術(EMR)和內鏡粘膜下剝離術(ESD)來治療食管早期癌和癌前病變創傷小、痛苦少、恢復快,消化道功能影響小,取得了較好的臨床療效,深受醫務人員和患者的青睞[1]。近來我院對經胃鏡檢查發現的21例食管早期癌及癌前病變患者,應用鏡外附管協助ESD治療,取得了較好的治療效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年3月～2010年6月期間本院對胃鏡檢查發現的21例食管早期癌和癌前病變進行鏡外附管協助ESD治療。其中男 13例,女8例,年齡28～71歲,平均51.7歲。所有患者術前均簽署知情同意書,并告知可能獲得的益處和風險。

1.2 器械

采用OlympusGIFH260電子胃鏡,鏡外附管是將常規輸液或輸血皮條兩端剪去,取中間的軟管而成;軟管長度根據病灶部位而定,一端剪成45°斜面,邊緣修整光滑。KD-611L IT刀,KD-10Q-1針形切開刀,NM-200V-0423注射針,FD-M-1熱活檢鉗,HX-610-90和HX-600-135金屬止血夾,APO氬離子凝固器,玉華YH300A高頻電切裝置,還有異物鉗、圈套器、透明帽等。

1.3 鏡外附管協助ESD方法

通過常規胃鏡檢查對發現的食管早期癌或癌前病變(上皮內瘤者)等,分別進行Lugol液染色和超聲內鏡(EUS)檢查,確定病變的范圍和深度。選擇病變深度不超過粘膜下層者進行ESD治療,具體方法:①附管準備:將準備好的附管前端與內鏡前端透明帽基本平齊,如果活檢孔道在六點方向,那附管固定在11點方向,用透明膠布平行固定在內鏡鏡身上,以不影響彎曲部活動為宜,附管的另一端游離(如圖1)。操作前準備及插鏡與內鏡常規檢查相同,但要求直視下操作。進鏡時動作輕柔,避免損傷咽喉及食管粘膜[2]。②標記:找到病灶后,從附管中插入噴灑管,注射Lugol液進行染色,確定病變的范圍,然后應用APC氬離子凝固器在病灶邊緣0.5 cm進行標記。③粘膜下注射:自活檢孔道插入注射針進行粘膜下注射5 mL靛胭脂、1 mL腎上腺素和100 mL生理鹽水混合配成的溶液,圍繞病灶外側邊緣及病灶下方進行多點注射,每點3～5 mL,使粘膜與粘膜下層分離,使病灶充分抬舉。④切開病變外側緣粘膜:應用針形切開刀(頭端外露1～2 mm)沿病灶邊緣標記點切開病變周圍正常粘膜。⑤剝離病變:從活檢孔道內插入IT刀或針形切開刀,進行病灶的剝離,同時從附管中插入異物鉗或活檢鉗協助粘膜分離,使病灶逐漸整塊剝離。⑥創面處理:應用氬氣刀(APC)凝固活動性出血,去甲腎上腺素冰鹽水沖創面,必要時應用金屬鈦夾縫合創面。所有切除病灶送病理檢查,確定病變性質,觀察病灶邊緣和基底有無病變累及。

1.4 ESD治療后處理

ESD術后第1天禁食,常規補液使用質子泵抑制劑、抗生素和止血藥物,觀察有無頭頸部皮下氣腫。必要時胸部X線檢查了解有無縱膈氣腫和氣胸;胃腸減壓觀察有無創面出血。術后第2天如無出血和氣腫,進流質,第3天進軟食、冷食。術后 1、2、6、12、18個月復查胃鏡,觀察創面愈合情況,病變有無殘留和復發。

2 結 果

所有21例食管病變患者通過使用鏡外附管協助ESD治療,均1次完全切除,病灶直徑1.5 cm～4.2 cm(平均2.8 cm)。病理學診斷高級別上皮內瘤變15例,早期食管癌(鱗狀細胞癌)6例。ESD手術時間(自粘膜下注射至完整剝離病變)45～105 min,平均61.2 min。21例ESD完整剝離標本,基底和切緣未見病變累及。

鏡外附管協助ESD治療中部分病例出現創面有少量出血,經電凝成功止血,未接受輸血治療。所有病例未出現術后出血(嘔血或黑便)。所有病例治療后未出現皮下氣腫,胸部X線未見縱膈氣腫和氣腫。ESD穿孔發生率0%(0/15)。

21例食管ESD患者術后收住入院觀察,平均住院時間4.7 d(3～7 d)。術后平均隨訪期7.5個月(1～18個月),復查胃鏡,創面愈合好,愈合率達100%,無病變殘留和復發。

3 討 論

近年來,隨著內鏡診療技術的發展,尤其是染色內鏡、放大內鏡、窄帶成像技術和共聚焦內鏡的出現,使內鏡醫師對早期消化道腫瘤的識別越來越容易。ESD在日本已開展10余年,其在治療消化道早期癌中的優越性已得到普遍認可。臨床實踐表明,與內鏡下粘膜切除術(EMR)比較,ESD不僅能實現較大病變一次性大塊剝離,而且剝離的病變能提供完整的病理診斷資料,病變局部的復發率較低[3],具有診斷和治療的雙重作用。同時日本學者研究發現粘膜下層癌中深度<300 μ m的病例淋巴結轉移率與粘膜內癌及其相似,目前將腫瘤直徑<3 cm的無潰瘍糜爛的分化型粘膜下層癌及腫瘤直徑<2 cm的未分化型的粘膜下層癌列為ESD的適應癥[4]。

然而在ESD治療中,需反復進行粘膜下注射、剝離病灶、止血。而對于較大病灶的剝離,由于容易遮蓋剝離的視野,導致操作不方便,進程不僅比較慢,而且易發生出血、穿孔等并發癥[5-7]。本院通過在內鏡外增加一根附管來協助ESD治療食管早期癌及癌前病變同傳統ESD手術相比具有以下優點:①用IT刀或針形切開刀壓迫分離粘膜下組織,同時異物鉗從附管中插入夾持已剝離的病灶,輕輕向前上方推,一方面保證充分暴露剝離的視野,另一方面通過兩點固定控制了因呼吸或大血管搏動引起的粘膜下組織的運動,減少了對操作的影響。②ESD手術在剝離過程中,粘膜下注射的液體易被吸收或滲漏,需反復粘膜下注射。而通過鏡外附管,就無需將活檢孔道中的IT刀或針形切開刀退出,只需從附管中插入注射針進行粘膜下反復補充注射即可,從而加快操作進程。③對于需圈套切除的病變,鏡外附管協助ESD可以通過從附管中插入圈套器,同時從活檢孔道插入異物鉗,將病灶充分拉入圈套器中,進行圈套切除,方便快捷。④在ESD操作過程中有時止血需耗費較長時間,而且一旦出血就會影響內鏡視野,而盲目止血易發生穿孔。對于出血量較大者,有時還不得不終止操作[8]。利用鏡外附管協助ESD可以通過附管注水或推開覆蓋在出血部位的粘膜,使出血部位和血管能夠很快被找到,而且便于從內鏡活檢孔道插入處理裝置以方便、快捷地止血,避免因單孔道內鏡需不斷更換器械及反復注水等過程,縮短止血時間。本組21例患者利用鏡外附管協助ESD治療食管早期癌及癌前病變均未發生ESD相關的出血、穿孔等并發癥。與傳統ESD治療相比,該技術治療所需時間較傳統方法縮短30%,止血所需時間減少50%。

總之,利用鏡外附管協助ESD治療食管早期癌及癌前病變,不僅使ESD操作更方便、快捷,而且減少了并發癥的發生。鏡外附管在ESD治療食管早期癌及癌前病變中是一個很好的輔助設備,值得進一步推廣應用。

[1]姚禮慶,周平紅.內鏡粘膜下剝離術[M].上海:復旦大學出版社,2009:1.

[2]成宏偉,吳國平,黃震,等.鏡外附管在內鏡治療中的應用[J].中華消化內鏡雜志,2003,20:202.

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[4]magawa A,Okada H,Kawahara Y,et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer:results and degrees of technical difficulty as well as success[J].endoscopy,2006,38:987.

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[7]陳正義,呂靜,云小余.內鏡下黏膜剝離術治療黏膜下隆起性病變的價值[J].海南醫學院學報,2010,16(4):448.

[8]周平紅,姚禮慶,馬麗黎,等.內鏡粘膜下剝離術治療食管早期癌及癌前病變[J].中華消化內鏡雜志,2008,25:570.