我院住院患者合理用藥情況調(diào)查分析

張 琴,胡茂平,王亞非,吳永文,歐陽(yáng)愛(ài)軍,方麗君

(1.景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院藥劑科,江西景德鎮(zhèn)333000;2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科,南昌330006;3.景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院黨辦,江西景德鎮(zhèn)333000)

景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院為一所綜合性“三級(jí)甲等”醫(yī)院,為提高臨床藥物的治療水平,加強(qiáng)對(duì)本院藥物的管理,確保臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。筆者隨機(jī)抽取本院2009年10-12月200份歸檔病歷,調(diào)查其用藥情況,為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

隨機(jī)抽查本院2009年10-12月200份住院病歷,對(duì)藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查、分析。其中男81例,女119例;年齡 0.5～83歲,平均49.3歲。

1.2 調(diào)查方法

將所抽查病歷按設(shè)計(jì)好的表格(包括住院號(hào)、性別、年齡、入院時(shí)間、診斷、藥物品種、劑量、給藥方法、起止時(shí)間、應(yīng)用指針、血尿常規(guī)、肝腎功能、藥敏檢測(cè)、經(jīng)治醫(yī)生、用藥合理性分析與評(píng)價(jià)等)逐項(xiàng)填寫(xiě),并統(tǒng)計(jì)分析,將結(jié)果及時(shí)反饋給有關(guān)科室經(jīng)治醫(yī)生和醫(yī)院質(zhì)管科。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用選藥評(píng)價(jià)、藥動(dòng)學(xué)指標(biāo)、聯(lián)合用藥評(píng)價(jià)、藥效學(xué)指標(biāo)4個(gè)方面、21個(gè)分解點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。并依照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和2005年版《中國(guó)藥典?臨床用藥需知》、藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn),同時(shí)結(jié)合本院實(shí)際情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

200份病歷有81份使用抗菌藥物,抗菌藥物的使用率為 40.5%。單用1種抗菌藥物 43例,占53.08%;應(yīng)用2種抗菌藥物 35例,占 43.20%;應(yīng)用3種抗菌藥物3例,占3.70%。其中一聯(lián)用藥50例,占61.72%,二聯(lián)用藥 31例,占38.27%。主要使用了12種輔助用藥,其中中成藥注射劑有8種。

3 分析與討論

3.1 抗菌藥物的使用情況

81例患者共使用121例次的抗菌藥物,平均每例使用抗菌藥物1.5種,其中頭孢曲松28例,左氧氟沙星為11例,頭孢哌酮/他唑巴坦為10例,阿奇霉素7例,哌拉西林/舒巴坦13例,美洛西林8例,頭孢噻肟7例,青霉素5例,頭孢美唑5例,洛美沙星4例,夫西地酸4例,頭孢硫咪4例,五水頭孢唑啉 3例,頭孢啉唑 3例,環(huán)丙沙星 3例,林可霉素 3例,替硝唑3例。一線抗菌藥物使用47例,二線抗菌藥物使用65例,三線抗菌藥物使用9例。通過(guò)以上分析可看出,一線抗菌藥物使用率為39%,二線抗菌藥物使用率為54%,三線抗菌藥物使用率為7%。不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)(一線抗菌藥物 50%～60%、二線 30%、三線 10～20%),一線抗菌藥物使用比例偏低,二線抗菌藥物使用比例偏高。

3.2 抗菌藥物選用不合理

各種抗菌藥物的分布可受多種因素的影響,如脂溶性或水溶性、蛋白結(jié)合率等,使不同抗菌藥物在各組織體液中分布特點(diǎn)也有不同。一般而言,血供豐富的組織,如肝、腎、肺組織中藥物濃度較高,而血供較差的部位如腦、骨、前列腺等組織中濃度則低。在大多數(shù)藥物不易達(dá)到的骨、前列腺、腦脊液等部位感染時(shí),應(yīng)根據(jù)抗菌藥物在這些感染部位分布特點(diǎn)選用抗菌藥物。比如骨組織感染時(shí),選用克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮類的多數(shù)品種,骨組織藥物濃度可達(dá)到血液濃度的0.3～2倍,這時(shí)選用這些品種抗感染效果更好。在本次調(diào)查中1例掌骨和恥骨骨折的患者共使用了3種抗菌藥物,第1天到第4天使用了哌拉西林/舒巴坦,第5天到第12天使用了頭孢美唑,第13天到第21天使用了夫西地酸。這3種抗菌藥物在骨組織中濃度均不高,頻繁換藥意義不大。

3.3 藥敏試驗(yàn)陽(yáng)性率低,選藥缺乏依據(jù)

200份病歷只有21份做病原學(xué)檢查,病原學(xué)送檢率有10.5%,而且病原學(xué)檢查陽(yáng)性率不高,檢出率為30%。病原學(xué)陽(yáng)性率低與病原學(xué)標(biāo)本質(zhì)量好壞、送檢及時(shí)與否、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控如何有關(guān),這些因素直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋,必須加以規(guī)范。本院的標(biāo)本的采集存在不規(guī)范之處,入院患者一般入院就使用抗菌藥物,再送病原學(xué)標(biāo)本。標(biāo)本的采集在使用抗菌藥物之后,會(huì)影響病原學(xué)的結(jié)果,甚至無(wú)結(jié)果。標(biāo)本的采集需在抗生素治療前采集標(biāo)本。比如痰標(biāo)本的采集應(yīng)囑患者先行嗽口,并指導(dǎo)或輔助患者深咳嗽,留取膿性痰。盡快送檢,不得超過(guò)2 h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列),保存標(biāo)本應(yīng)在24 h內(nèi)處理。只有按規(guī)范合理采集標(biāo)本才能得到準(zhǔn)確的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果[2]。

3.4 頭孢曲松的不合理使用

3.4.1 誘導(dǎo)多重耐藥菌的產(chǎn)生

調(diào)查中發(fā)現(xiàn),81例患者中有28例患者使用了頭孢曲松,使用頻次為34.56%,平均療程為6.4 d。頭孢曲松為第三代頭孢菌素,對(duì)革蘭氏陰性桿菌特別是腸桿菌屬有強(qiáng)大的抗菌活性,明顯超過(guò)第一、第二代頭孢菌素,但對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌的抗菌作用不如第一、第二代頭孢菌素。膈肌以上的感染主要以陽(yáng)性菌感染居多,使用頭孢曲松的抗菌效果不如第一、第二代頭孢菌素。2009年1-10月,本院微生物實(shí)驗(yàn)室合格的各種標(biāo)本細(xì)菌藥敏試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,共分離的多重耐藥菌株為67株,主要為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌,占多重耐藥菌的40.29%。產(chǎn)ESBLs酶的耐藥菌主要為三代頭孢使用過(guò)量誘導(dǎo)產(chǎn)生,應(yīng)控制醫(yī)院三代頭孢的用量,避免多重耐藥菌的產(chǎn)生。如果一經(jīng)確定產(chǎn)ESBLs酶的菌株,則不能使用包括頭孢三代在內(nèi)的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物,目前對(duì)產(chǎn)ESBLs酶最有效的抗生素依然是碳青霉烯類抗生素[1]1198。

3.4.2 不合理的聯(lián)用

調(diào)查中出現(xiàn)了頭孢曲松與注射用血栓通、葡萄糖酸鈣注射液聯(lián)用的情況。本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件。這是因?yàn)轭^孢曲松鈉為陰離子,極易與陽(yáng)離子鈣形成不溶性沉淀,屬化學(xué)配伍禁忌。而含有沉淀或微粒的藥液絕對(duì)不能靜脈注射或靜脈滴注,因微粒可阻塞毛細(xì)血管,還可在組織中沉積并形成肉芽腫,如發(fā)生在心、腦、腎、肺等重要器官,則可導(dǎo)致患者死亡;頭孢曲松鈉主要由腎臟排泄,其余部分經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄,故頭孢曲松鈉在膽汁與腎臟中濃度很高,如與鈣離子結(jié)合后,可形成不溶性頭孢曲松鈣沉淀,并很快在膽管或膽囊及腎收集系統(tǒng)形成結(jié)石(或泥沙)。

頭孢曲松與注射用血栓通聯(lián)用也不合理,頭孢曲松鈉可影響乙醇代謝,使血中乙酰醛濃度上升,出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)。而注射血栓通為含乙醇的注射液[3],二者應(yīng)用極易引起患者面色潮紅、頭痛、眩暈等雙硫侖樣反應(yīng)。

3.5 β-內(nèi)酰胺類抗生素和林可霉素藥物的不合理使用

3.5.1 給藥頻次不合理

本次調(diào)查顯示部分β-內(nèi)酰胺類抗生素和林可類藥物的使用為1次?d-1給藥,不符合β-內(nèi)酰胺類抗生素和林可類藥物給藥方法。β-內(nèi)酰胺類抗生素和林可類藥物屬于時(shí)間依賴性且半衰期較短的抗菌藥物,抗菌藥物作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān),而與峰濃度關(guān)系較小,時(shí)間依賴性抗生素的最佳給藥方案是小劑量均勻分次給藥、甚至持續(xù)給藥。因此這些藥物用藥方案的目標(biāo)是盡可能增加藥物和細(xì)菌的接觸時(shí)間,當(dāng)接觸時(shí)間大于給藥間隔時(shí)間40%時(shí),細(xì)菌治愈率就會(huì)增高[1]363。

3.5.2 溶媒的使用不合理

調(diào)查中還出現(xiàn)了青霉素鈉鹽與250m L 10%的葡萄糖注射液的不合理配伍。青霉素類在近中性的溶液中較為穩(wěn)定,酸性或堿性增強(qiáng),均可使之加速分解。而葡萄糖注射液的pH值為3.2～5.5,兩者聯(lián)用,前者不穩(wěn)定,易分解,藥效降低。故應(yīng)用時(shí)最好用等滲氯化鈉溶解青霉素。

3.6 中成藥注射劑溶媒使用不合理

此次調(diào)查顯示部分中成藥注射劑使用了0.9%的氯化鈉為溶媒,除說(shuō)明書(shū)有規(guī)定可使用0.9%的氯化鈉為溶媒和糖尿病患者外,一般而言中藥注射劑應(yīng)該使用葡萄糖為溶媒更為合適。因?yàn)橹胁菟庒槃┢鋬?nèi)含物較為復(fù)雜,多含大分子有機(jī)物,與生理鹽水混配后常可因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒;含離子成份較多的林格注射液等也可因與它藥混配而產(chǎn)生較多的不溶性微粒,從而增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率。

3.7 紅花注射劑超劑量使用

本次調(diào)查出現(xiàn)了超最大劑量使用注射劑的情況。紅花注射液最大劑量為20 m L,qd。1例眩暈癥患者從入院到出院共使用了30 m L,qd,10 d。紅花注射液與10%葡萄糖注射液混合后不溶性微粒顯著增加,增幅隨著紅花注射液用量的增加而提高。隨意增大劑量或超劑量使用該藥,可使不良反應(yīng)的發(fā)生率大大增加[4]。

由以上分析表明,本院藥物的使用基本合理,但在抗菌藥物及中成藥注射劑臨床使用上還存在不合理性。部分醫(yī)師在藥物選擇及用藥劑量上有隨意性,未嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書(shū)用藥。隨著本院對(duì)《抗菌藥物指導(dǎo)原則》的貫徹實(shí)施,在對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行抗菌藥物合理使用培訓(xùn)的同時(shí),應(yīng)定期進(jìn)行臨床用藥督導(dǎo)和專科用藥指南的學(xué)習(xí),使本院藥物的應(yīng)用更趨于合理。

[1] 王睿,陳良安,郭代紅.臨床抗感染藥物治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(一)[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2007,4(5):271.

[3] 邵立明,鄭筱萸.中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥需知[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:490.

[4] 謝本樹(shù).紅花注射液與葡萄糖注射液配伍后不溶性微粒變化的觀察[J].中國(guó)藥物與臨床雜志,2006,6(7):550-551.