區域性腮腺切除術治療腮腺淺葉良性腫瘤的療效觀察

王 濤

(南京醫科大學a.口腔醫學研究所;b.附屬口腔醫院口腔頜面外科,南京210029)

腮腺良性腫瘤是口腔頜面外科常見疾病,傳統的經典術式是解剖面神經的腮腺淺葉加腫瘤切除術,術中需結扎腮腺導管和解剖面神經,從而導致殘留腺體的萎縮和易造成面神經的損傷。20世紀90年代以后,國內部分學者開始采用區域性腮腺切除術治療腮腺淺葉良性腫瘤,取得了一定的效果[1]。此術式是在保留腮腺主導管的基礎上,作腫瘤和腺體的區域性切除,能較好地保留剩余腮腺的功能,減輕腮腺手術后的面部畸形,減少面神經的損傷等術后并發癥的發生。受此啟發,筆者對34例腮腺淺葉良性腫瘤患者采用區域性腮腺切除術,取得了滿意得效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月至2007年1月在南京醫科大學附屬口腔醫院住院的腮腺淺葉良性腫瘤患者34例,男19例,女15例;年齡22～75歲。其中左側腮腺21例,右側腮腺13例。多形性腺瘤21例,沃辛氏瘤10例,肌上皮瘤2例,嗜酸性腺瘤1例。腫瘤直徑均≤3.0 cm。術前均經B超檢查考慮為良性病變,排除邊界不清或深葉腫瘤者。

1.2 手術方法

所有患者均行全身麻醉。采用類“N”形美容切口,切口起點為耳輪腳根部,即耳屏上方處,由此沿耳屏游離緣向下經由耳垂前皺紋,繞過耳垂至耳垂后溝,并由耳垂后溝向后上至耳廓后溝,在與外耳道上壁平行處拐角,呈圓弧狀入耳后發際約1 cm,并在發際內沿發際傾斜向下延伸。切開皮膚皮下組織后,在腮腺嚼肌筋膜表面翻瓣,直至顯露腮腺邊界。然后采用從總干解剖面神經的方法,沿外耳道軟骨將腮腺組織與之分離,再沿胸鎖乳突肌的前內側筋膜淺面自下而上分離腮腺,直至乳突。將腮腺組織向前方牽拉,分離暴露二腹肌后腹,此時用手可捫得乳突,用血管鉗在乳突前內側、在乳突與莖突之間,仔細鈍性分離腮腺組織,找到面神經總干再向外周追蹤達其分支,解剖面神經頸面干及顳面干的部分分支,將腫瘤與其周圍的腮腺腺體組織一并從面神經表面切除,保留腮腺前上部的腺體及腮腺導管,縫扎腮腺組織殘端及分支導管,分層縫合,關閉創口。術后放置負壓引流,拔除負壓引流后常規加壓包扎。

1.3 觀察指標

觀察34例患者術后有無并發癥發生及腮腺淺葉良性腫瘤的復發等情況。

2 結果

34例患者術后切口均一期愈合。其中3例患者術后出現暫時性面癱,均為頰支,表現為患側鼻唇溝輕微變淺,給予營養神經藥物治療,在2周～3個月內恢復正常,無永久性面癱。1例患者術后出現味覺出汗綜合征,其余患者均未出現味覺出汗綜合征。術后無一例出現唾液潴留及涎瘺,面部僅有輕度腫脹。術后面部基本對稱,術區凹陷畸形不明顯,瘢痕隱蔽。34例患者獲隨訪6個月～2年,腫瘤無復發。腮腺乳頭豐滿,擠壓患側腮腺區唾液溢出流暢,分泌功能良好。

3 討論

腮腺良性腫瘤以多形性腺瘤最為多見,由于該瘤為臨界性腫瘤,具有包膜不完整的特點,單純腫瘤剜除的復發率為20%～40%[2]。其次是腺淋巴瘤,其絕大多數位于腮腺后下極,具有多中心生長特點,故單純腫瘤摘除是不適當的,且易導致術后復發。區域性腮腺切除術是指包括腮腺腫瘤及其周圍部分正常腺體的切除。該術式是在經典腮腺淺葉切除+面神經解剖術式的基礎上發展來的。雖然其保留了腮腺主導管及大部分分支導管和部分腮腺淺葉組織,但其亦考慮到了腫瘤切除的安全范圍,即在正常腮腺組織離腫瘤包膜周圍約1.0 cm范圍區域將腫瘤及部分腺體一并切除。既保證了腫瘤的完整切除,去除了復發因素,又保留了部分腮腺功能。Leverstein H.等[3]對腮腺多形性腺瘤進行腮腺區域性切除,并與腮腺淺葉切除術進行了比較,發現其復發率與腮腺淺葉切除術相當。本研究所篩選的病例腫瘤直徑均≤3.0 cm,隨訪6個月～2年,無腫瘤復發。說明只要正確掌握手術適應證,該術式是可行的。

行區域性腮腺切除術應注意以下幾點:①要保證無瘤原則,將腫瘤切除。在外周則有一定的正常腮腺組織作為安全區。②要保證切除范圍一定在腫瘤之外1.0 cm正常腺體內進行。③對于多形性腺瘤,部分由于包膜不完整,尤其要注意瘤體取出后要以大量生理鹽水沖洗創面,再進行創面縫合。筆者認為,只要病例選擇適當,手術技巧有保證,可降低術后腫瘤的復發率。

以往對于來源于腮腺淺葉的良性腫瘤,常規采用的治療方法是保留面神經的腮腺淺葉加腫瘤切除術。這種手術方式較單純的腫瘤切除在腫瘤的復發率上有較大程度的下降。但是,由于手術要切除整個腮腺淺葉,且切除了腮腺總導管后腮腺深葉自行萎縮,從而導致腮腺區的凹陷畸形,患側腮腺的功能完全喪失。而區域性腮腺切除術由于保留了腮腺深葉、部分腮腺淺葉及腮腺主導管,使得患側腮腺保留了相當一部分的功能。本組患者術后面部無明顯凹陷,腮腺乳頭豐滿,擠壓患側腮腺區唾液溢出流暢,說明該手術能較好地保留腮腺的功能。這可能與殘余腺體繼續增生,功能代償有關[4]。區域性腮腺切除術有著較少的術后并發癥,尤其是面神經麻痹和味覺出汗綜合征出現率較低。傳統的腮腺淺葉切除術手術范圍大,解剖面神經分支多,游離神經距離長,面神經暴露多,受機械等刺激較多,因此易出現面神經功能障礙。而區域性腮腺切除術僅涉及距腫瘤較近的面神經,腫瘤位于腮腺后下極者不涉及顳面干及其分支,無需解剖全部的面神經,對面神經暴露及牽拉少,因而對面神經損傷較小,故暫時性面癱的發生率明顯減少[5]。歐新榮等[6]所行的16例腮腺腫瘤的節段性(即區域性)切除術中,僅1例出現面癱,認為與面神經暴露、分離程度小、損傷概率小等有關。本組病例中,有3例出現暫時性神經麻痹,均為頰支,表現為患側鼻唇溝輕微變淺,均較快恢復。但需要指出的是,區域性腮腺切除術并不代表不要面神經解剖。本組有1例患者術后出現味覺出汗綜合征,但不影響正常生活,未予特殊處理;其余患者均未出現味覺出汗綜合征。分析其原因可能與皮瓣翻開面積小、腮腺組織切除少、損傷小等有關。另外,本組術后無一例出現唾液潴留及涎瘺。因行區域性切除術后,雖然腺體斷端被結扎,但殘留腺體的分泌物仍可沿其他分支導管逐漸匯入總導管,從而預防積液和涎瘺的形成。

總之,對于體積較小的腮腺淺葉良性腫瘤采用區域性腮腺切除術治療,具有手術創傷小、并發癥少及腫瘤復發率低等優點,可作為體積較小的腮腺淺葉良性腫瘤治療的首選術式。

[1] 俞光巖,馬大權,柳小冰,等.腮腺區域性切除術在沃辛瘤治療中的應用[J].中華口腔醫學雜志,1996,31(6):372-374.

[2] 廖偉,金君,高軍,等.應用分段式腮腺切除術治療腮腺良性腫瘤的療效[J].第三軍醫大學學報,2004,26(18):1634,1638.

[3] Leverstein H,van der Wal J E,Tiwari R M,et al.Surgical management of 246 previously untreated pleomorphic adenomas of the parotid gland[J].Br J Surg,1997,84(3):399-403.

[4] 李揚,王大章,鄭光勇.腮腺部分切除術后再生與代償的動物實驗研究[J].腫瘤學雜志,2001,7(3):132-135.

[5] Witt R L.Facial nerve function after partial superficial parotidectomy:an 11-year review(1987-1997)[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1999,121(3):210-213.

[6] 歐新榮,劉蜀凡.腮腺手術與面神經主要分支損傷[J].臨床口腔醫學雜志,2001,17(3):189-190.