肺栓塞13例診治體會

戴宏燕

(南昌市第一醫院呼吸內科,南昌330008)

肺栓塞(PE)是內源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。未經治療的PE患者病死率為25% ～30%[1]。為了提高對PE的診治水平,現就南昌市第一人民醫院2005年1月至2009年10月收治的13例PE患者臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

13例PE患者的診斷是依據2001年中華醫學會呼吸病學分會肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[2]。其中男 6例,女 7例,年齡 31～75(56.31)歲。伴下肢深靜脈血栓(DVT)7例,下肢及盆腔骨折3例,慢性阻塞性肺病4例,糖尿病、高血壓及妊娠早期各1例。

1.2 臨床表現

突然起病10例,緩慢起病3例。癥狀:呼吸困難11例,胸痛 5例,暈厥1例,心悸2例,咯血2例,低血壓休克4例,咳嗽咳痰5例,發熱5例。呼吸頻率＞25次?m in-111例,心動過速10例,肺部濕啰音4例,肺動脈瓣聽診P2＞A2 3例,胸膜摩擦音2例。

1.3 實驗室檢查

WBC增高4例,ESR增快7例,血清LDH增高6例,PaO2＜10.7 kPa 11例,pH ＞7.45 5例,血清D-dimer＞500μg?L-1者10例。

1.4 心電圖檢查

典型SⅠQⅢTⅢ改變者2例,非特異性ST-T改變者5例,心電軸右偏4例,右束支傳導阻滯1例,肺性P波2例,心電圖正常2例。

1.5 超聲心動圖

提示肺動脈高壓9例,右心室擴大4例,室壁運動異常5例。

1.6 胸部X線檢查

片狀陰影6例,楔型陰影3例,肺動脈段膨出3例,雙側胸腔積液3例,單側2例。

1.7 放射性核素肺通氣/灌注顯像

13例中10例進行了該項檢查,雙肺多發性灌注缺損4例、單肺缺損3例。

1.8 肺動脈造影

13例中5例均顯示肺動脈或分支充盈缺損。

1.9 治療與轉歸

在常規監護、對癥支持治療基礎上,10例應用尿激酶溶栓,100～200萬U,2 h內靜脈滴注,然后續以肝素皮下或靜脈滴注,2～4萬U,療程5～10 d后口服華法令片,起始劑量2～3mg?d-1,合并應用肝素4～5 d,使國際標準化比率(INR)達目標值(2.0～3.0)。溶栓加抗凝治療3周。療程結束后,臨床癥狀好轉8例,效果不明顯2例,再栓塞2例,死亡1例。

2 討論

由于對PE認識水平的提高,漏診、誤診率下降,臨床上發現PE病例日趨增多。PE發生的危險因素還包括骨折,腫瘤,外科手術,中心靜脈插管,反復慢性感染,高血壓,糖尿病,妊娠等。PE的臨床表現與肺血管栓塞面積大小,栓塞發生速度,有無合并心肺基礎疾病以及栓塞繼發改變引起的非栓塞部位血管的痙攣有關。不同的病例臨床表現不一,但均缺乏特異性,極易漏診和誤診[3]。本組病例中表現為呼吸困難11例(84.62%),胸痛 5例(41.67%),暈厥 1例(7.69%),咯血 2例(15.38%),低血壓休克 4例(30.77%)。因此,若患者出現無法解釋的呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血、低血壓休克等癥狀,應結合危險因素考慮PE的可能性。但臨床上出現呼吸困難、胸痛、咯血“PE三聯征”不足30%[2],由于根據臨床表現診斷PE較為困難,所以相關的輔助檢查是必不可少的。

本組資料提示:13例患者中心電圖呈SⅠQⅢTⅢ表現2例,占15.38%,心電軸右偏者4例,占30.77%,血氣分析有低氧血癥者11例,占84.62%,超聲心動圖提示肺動脈高壓 9例,占 69.23%,D-dimer＞500μg?L-1者10例,占76.92%。D-dimer含量在栓塞早期即有明顯升高,但特異性低,常用于PE患者的初篩診斷。當其含量＜500μg?L-1可排除PE[2]。13例胸部X線檢查均有影像學改變。螺旋CT,放射性核素肺通氣/灌注掃描及肺動脈造影檢查敏感性和特異性均較高,為確診肺栓塞的必要檢查方法。其中肺動脈造影是臨床上診斷PE的“金標準”,能顯示0.5 mm血管病變,可以清晰地顯示肺動脈腔內充盈缺損,完全閉塞及缺支等,陽性率高達90%～95%,但因其為有創檢查,并發癥多,因此主要用于臨床高度懷疑而無創檢查又不能確診者。PE患者如能及時診斷,盡快溶栓和(或)抗凝治療[4-5],亦可行肺動脈血栓摘除術,肺動脈血栓內膜剝脫術,心導管血栓切除術,下腔靜脈濾器置入手術治療,術后長期抗凝治療[6]。大部分患者可獲得較好的預后。故早期診斷、早期治療及根據病情采用不同的治療措施對患者至關重要。

PE是病死率非常高的危重急癥,臨床各科醫生對該病的認識水平及警惕性較以往明顯提高。PE患者可能因不同的癥狀就診于急診、內、外、婦科等各個科室,如診治不及時可能危及患者生命,故提高各科室臨床醫師對本病的認識尤其重要。

[1] 王辰.肺栓塞[M].北京:人民衛生出版社,2003:65-71.

[2] 中華醫學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,2001,24(5):259-264.

[3] 程顯聲.肺動脈栓塞[M]//朱元玨,陳文彬.呼吸病學.北京:人民衛生出版社,2003:924-932.

[4] 梁瑛.急性肺血栓栓塞的溶栓治療[J].中華實用內科雜志,2002,22(1):75-76.

[5] 陸慰萱.肺血栓栓塞癥的抗凝治療[J].中華醫學雜志,2003,83(9):806-808.

[6] 羅慰慈.肺栓塞的診治進展[J].中華老年醫學雜志,2001,20(3):165-167.