關節鏡治療股骨髖臼撞擊綜合征 24例

青海大學附屬醫院骨科(西寧 810001) 張廣源 丁昌偉 楊杰山

自 2005年 1月至 2008年 4月我院采用關節鏡技術治療24例股骨髖臼撞擊綜合征(FAI),療效確切,未發現并發癥,現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 股骨髖臼撞擊綜合征 24例,其中男 16例,女 8例,年齡 31～ 56歲,病程在 6個月至 23年不等。24例均以髖關節疼痛就診,其中 6個髖關節為間歇性疼痛,休息后可以緩解;11例為持續性疼痛,服用解熱鎮痛藥或非甾體類抗炎藥可有緩解;7個髖關節疼痛明顯,服用解熱鎮痛藥或非甾體類抗炎藥效果不理想。查體發現 20例腹股溝區壓痛,9例有臀部或股外側肌肉疼痛。18例髖關節撞擊試驗呈陽性,16例髖關節激發試驗呈陽性。X線片檢查發現,24例髖關節中,髖臼緣硬化增生 11例,髖臼緣有游離鈣化 4例,股骨頭頸交界處形態異常 9例,股骨頸區囊變的 7例 ,關節間隙變窄的 5例。根據 FAI的發生機制分型,24例關節中 9例為 Pincer型(鉗夾撞擊型),15例為 Cam型(凸輪撞擊型)。 24例均采用關節鏡檢查治療術。

2 手術方法 全身麻醉后,側臥位,將髖關節牽引器安裝于手術臺 ,牽引重量約 25kg左右,使用 C型臂 X線機監測髖關節前后位影像,尤其是大轉子的位置,要求牽開關節間隙達10mm。在 C型臂機透視監控下從大轉子前上方將大號脊柱穿刺針置入髖關節,然后拔出針芯 ,注入 15ml鹽水,有水流噴出,證明穿刺準確。拔出穿刺針,仍然在此點上用帶套管的套針穿刺進入關節,將 4mm、30°的關節鏡用橋接器通過此套管插入關節。這個入口主要用于觀察關節內情況及協助建立其他入路。另外可選用前側入路,此入口的入針點位于通過髂前上棘的垂線與通過大轉子上緣的水平線交點,進針是要求頭傾、內傾各45°。后外側入路,此入口的定位以大轉子的后外角作為解剖標志。這兩個入口主要用于刨刀等工具的進入。關節沖洗液由機械泵泵入。探查髖關節中央和外側間室。對髖臼唇前外側撕裂和髖臼軟骨前部變性等特征性病變,行清創處理 ,對股骨頭-頸連接處的骨贅切除,修整髖臼唇的外側部并切除其周邊骨贅。術后不放引流。術前、術中、及術后應用抗生素 3次。術后麻醉過后即開始下肢肌肉功能訓練,術后 1d下地扶雙拐行走 ,雙拐使用 2～ 4周。

3 結 果 24例均獲隨訪。隨訪 6～ 50個月 ,平均約 23.1個月。切口均甲級愈合,無感染病例。未發現重要血管神經損傷,深部靜脈栓塞、會陰部壓迫傷、器械斷裂、異位骨化等并發癥。21例主訴效果良好,癥狀明顯改善。3例效果欠佳,疼痛不適仍然存在。術后復查,仍行髖關節撞擊試驗和髖關節激發試驗,其中 3個髖關節撞擊試驗陽性,1個髖關節激發試驗陽性。

討 論

FAI外科治療的目的是使髖關節成型,早期有人進行開放手術截除畸形骨質和病變軟骨[1],但是由于各種髖關節手術的創傷都比較大,容易造成關節粘連、術后感染、股骨頭壞死等并發癥,所以臨床上較少應用。髖關節鏡在 FAI診斷治療中的優勢是對病變的觀察更加直觀、微創和診斷治療可以同時完成。有學者研究認為,髖關節對 FAI在診斷特異性和敏感性遠遠高于 M RI和 MRa[2]。 FAI的病變主要位于股骨頸交界處的前上區、髖臼、和股骨頭關節面軟骨的前部、髖臼唇前和前上區域,這些部位正好適合關節鏡的觀察,避開了髖關節鏡視野和手術范圍小的不足。因此,髖關節鏡是一種診斷和治療 FAI可行和較適宜的手段。術中可以較完全的觀察到病變的范圍,同時在C臂機透視引導下直接觀察到髖關節的骨性異常。

髖關節鏡的應用遠遠滯后于其他關節,主要是操作技術難度大阻礙了其發展。若想開展髖關節鏡手術,首先必須熟練掌握膝關節鏡等其他容易操作的關節的關節鏡技術。其次,要對髖關節的解剖結構要有充分的認識。有條件開始可以在尸體上練習。牽引 25kg一般足夠 ,在 C臂機透視監控下從大轉子前上方將大號脊柱穿刺針置入髖關節,然后拔出針芯,注入 15ml鹽水,有水流噴出,證明穿刺準確。穿刺后,髖關節內負壓消失,有利于進一步牽開。牽引超過 2h必須放松休息 15～ 20min,防止會陰部壓傷及神經血管軟組織牽拉傷。在鏡下用香蕉刀等做關節囊的微型切開非常重要,有利于器械的進出及增大其他器械的工作范圍。盡可能減少關節鏡器械反復進出,要求操作盡量一次性完成。關節沖洗液由機械泵泵入,但水壓不應過高,避免液體向關節外滲漏。切開的關節囊術后不必縫合。我們開展手術的初期往往需要 3～ 4h去完成一臺手術,隨著手術熟練程度的提高,后期手術可以在 1～ 1.5h內完成。初期往往感到鏡下視野不足,隨經驗的積累可以避免。對髖臼唇前外側撕裂和髖臼軟骨前部變性,對股骨頭—頸連接處的骨贅切除,修整髖臼唇的外側部并切除其周邊骨贅一定要充分。本組報道的 24例中有 3例效果不好,其中 2例是早期的手術病例,考慮和手術技巧,清理不夠充分有關。我們發現,年齡越大的患者效果越差,這可能和關節的退變有關。

總之 ,對于 FAI在髖關節鏡下的治療尚處于探索階段,需要進一步的臨床觀察研究。

[1] Siebenrock KA,Schoeniger R,Ganz R.Anatomical andpathological ansiderations in percutaneous vertebroplasty:a reappraisalof the vertebral venous system[J].J Bone Joint Surg(Am),2006,88(5):925-935

[2] Thomas Byrd J W,Kay SJ.Diagnostic accuracy of clinical assessment, magnetic resonance imaging magnetic resonance arthrography and intrarti cular injection in hip arthroscopy patients[J].The American Journal of Sports Medicine,2004,32(7):1668-1674.