鼻內鏡手術異常中鼻甲的處理

陜西省安康市漢濱區第一醫院耳鼻咽喉科(安康 725000) 張 萍

中鼻甲在鼻腔生理功能中起重要作用,也是鼻內鏡下鼻腔鼻竇手術中重要的解剖標志之一。近年來隨著鼻內鏡手術的開展及對鼻腔鼻竇功能的新認識,中鼻甲的功能顯得尤為重要。異常的中鼻甲可導致鼻腔、鼻竇通氣引流障礙、嗅覺減退或喪失,成為鼻竇炎的發源地[1],不僅影響手術操作,而且影響術后治愈率,因此,功能性鼻內鏡手術(FESS)包括正確處理異常中鼻甲,本文對我科 60例慢性鼻竇炎患者中異常中鼻甲的處理體會,報道如下。

臨床資料

1 一般資料 60例患者中男 46例,女 14例,年齡 14～60歲。所有患者術前均常規鼻內鏡檢查和鼻竇冠狀位 CT掃描。中鼻甲腫脹或息肉樣變 54例,泡狀中鼻甲 4例,反向彎曲中鼻甲 2例。根據 1997年海口標準分型:I型 1期 4例,2期 16例;Ⅱ型 1期 7例,2期 20例,3期 11例;Ⅲ型 2例。

2 手術方法 所有病例均行鼻腔粘膜表面麻醉和浸潤麻醉,其中 6例年老體弱,10例術前患有高血壓病、心臟病者 (術前均于以糾正)加用靜脈復合麻醉。所有病例均按常規 FESS手術進行,然后處理異常中鼻甲。方法有:①中鼻甲腫脹或息肉變性:直接用電動吸引器沿病變中鼻甲外側、下緣進行切吸至創面平整 ,形態規則,中鼻道寬暢。若伴中鼻甲骨質增生者,用剪刀沿水平向后下方剪除下緣三分之一,創緣繼續用切吸器修理平整,修整后以下緣距離鉤突＞0.4cm為度,中鼻道引流通暢為止。②泡狀中鼻甲:先用鉤突刀從正中矢狀位切開中鼻甲前端,進入氣房,平角篩竇鉗去除中鼻甲外側部分,邊緣切吸器修整,保留足夠粘膜。③反向彎曲中鼻甲:先用切吸器切除腫脹或息肉樣變粘膜后,剪除偏曲部分骨質,若中鼻道仍狹窄 ,則用剝離子將中鼻甲內側移位。中鼻甲處理后中鼻道予以明膠海綿及高分子止血棉填塞壓迫止血固定。術后 48～72h內抽出鼻腔填塞物,予以鼻腔常規點藥及噴藥(伯克納),口服吉諾通 ,同時靜滴抗生素 1周。合并鼻息肉患者加用 5～ 10mg地塞米松入壺3～ 6d。 術后 1周出院。

3 結 果 術后隨訪 6月至 1年,按照海口標準評價療效,同時觀察中鼻甲形態,粘連情況,以及患者主觀通氣改善情況。結果:治愈 57例(57/60),占 95%;好轉 3例(3/60),占 5%。患者主觀鼻腔通氣暢 58例。1例因合并鼻中隔偏曲致偏曲側嵴突與中鼻甲下緣粘連,術后鼻腔通氣差,在內鏡下予以解除粘連帶,但嵴突未消除,患側通氣仍不暢,1年后再次行中隔成型術后癥狀緩解。1例同時行中隔成型術,術后 1周開始用鼻噴激素,患者未及時來院換藥,同時未規范用藥,術后仍間斷流粘膿性涕,鼻通氣較差。另外 1例術后換藥兩次就去外地打工,電話隨訪鼻腔通氣暢,流少量黃色膿涕。所有患者中鼻甲粘膜光滑,形態小于正常,中鼻道暢,無中鼻甲飄移 ,嗅覺及通氣改善。

討 論

異常的中鼻甲 (炎癥、息肉樣變性或解剖異常)是鼻竇炎發生,發展的重要原因,如果術中處理不當,術后極易導致粘連[2,3],成為術后癥狀不緩解或復發的因素。我們認為術中正確識別,判斷中鼻甲情況,根據中鼻甲的具體病變程度和解剖異常程度,合理處理中鼻甲,術后均會獲得滿意效果。鼻內鏡下鼻腔鼻竇手術具備以下優點:①術野開闊,便于手術,病變切除徹底,特別是中鼻甲息肉樣變者;②增加鼻腔的寬敞度,改善鼻腔鼻竇引流;③避免中鼻甲與鼻腔外側壁的粘連。但在處理異常的中鼻甲時應注意以下幾個問題:①中鼻甲的外側與下緣水腫、肥厚、息肉樣變粘膜要切除干凈;②盡量將鉤突及其竇口周圍病變粘膜切除干凈,保持竇口粘膜光滑,以防粘膜瓣飄浮與中鼻甲粘連,影響鼻竇與中鼻道的引流;③切除后的中鼻甲下緣距離鉤突＞4mm,防止中鼻甲外側粘連;④中鼻甲前三分之一根部垂直部骨質及其后端附著部盡量保留,以免術后中鼻甲失去支撐發生飄移,甚至與鼻腔外側壁粘連。總之,術中對異常的中鼻甲做相應的處理對提高功能性鼻內鏡鼻竇手術效果有重要意義。

[1] 韓德民.鼻內窺鏡外科學 [M].北京:人民衛生出版社,2001:131-131.

[2] 吳延平,王玉葉.鼻內鏡術后鼻腔粘連的原因分析 [J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2005,145(19):232-233.

[3] 謝延軍.鼻內窺鏡手術治療慢性鼻竇炎 60例分析 [J].陜西醫學雜志,2003,32(8):754.