妊娠期高血壓疾病并發腦出血 11例治療體會

陜西省武功縣人民醫院(武功 712200) 王創國 寧 靜 張顯梅

我院 1998年 1月至 2008年 12月收住妊娠期高血壓疾病并發腦出血患者 11例,現分析報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 11例患者均根據臨床表現、實驗室檢查、頭顱 CT等檢測結果確診,年齡 20～ 38歲,其中首次妊娠 8例 ,年齡 20～ 23歲;再次 妊娠 3例 ,年齡 33～ 38歲 ,高齡妊娠 2例。臨床表現:一側肢體偏癱 9例,頭暈頭痛 1例 ,失語 1例,血壓波動在 170～ 220/100～ 120mmHg,其中基底節區出血 4例,腦室前角旁出血 4例,腦室出血 1例,顳葉出血 1例,小腦出血1例 ,出血量 9～ 38ml。

2 治療及結果 發病后按腦出血常規應用 20%甘露醇脫水降顱壓減輕腦水腫,根據病情應用 125～ 250ml,靜滴每 6～12h1次 ,適當控制血壓,使舒張壓降至 100mmHg水平。同時應用 10%葡萄糖 20ml加 25%硫酸鎂 20ml緩慢靜脈推注,5～10min推完;隨之應用 5%葡萄糖 500～ 1000ml+25%硫酸鎂60ml,緩慢靜滴 ,滴速以每小時 1g為宜,最快不超過 2g,硫酸鎂每日總量 25～ 30g。當舒張壓降至 100mmHg,無抽搐,病情相對穩定時,盡快行子宮下段剖宮產術,終止妊娠。術后按腦出血常規治療,恢復期采用中西醫結合治療及功能鍛煉。根據日常生活活動能力(ADL)分級標準分類:ADLⅠ:完全恢復日常生活;ADLⅡ:部分恢復日常生活或獨立進行家庭生活;ADLⅢ:家庭生活需人幫助,扶持可行走;ADLⅣ,但保持意識;ADLⅤ:植物生存。 本組 11例患者,痊愈 (ADLⅠ+ ADLⅡ )8例,好轉(ADLⅢ )2例 ,死亡 1例 ,治 愈率為 73%,總有 效率為 90%,病死率為 0.9%。

討 論

妊娠期高血壓疾病并發腦出血的發病機制:①本病基本病理生理變化是全身小血管痙攣,全身各系統各臟器灌流減少,心、肝、腎、腦等重要臟器出現不同程度缺血。②腦血管痙攣,通透性增加,腦水腫、充血、局部缺血,易發生腦血管破裂出。③腎臟缺血可出現腎臟功能損害,嚴重時導致腎功能衰竭,從而引起凝血功能障礙。④肝臟缺血可出現肝功能異常,凝血因子減少,凝血酶原時間延長。⑤妊娠期高血壓疾病患者伴有一定量的凝血因子缺乏或變異所致的高凝血狀態,特別是重癥患者可發生微血管病性溶血,主要表現血小板減少,血小板 ＜100×109/L,肝酶升高、溶血(即 HELLP綜合征)[1]。高血壓及子癇抽搐均可導致腦血管破裂。

流行病學調查發現:初產婦、孕婦年齡過小或大于 35歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂抗體綜合征、糖尿病、肥胖、營良不良、低社會經濟狀況,均與妊娠期高血壓疾病發病風險增加密切相關。本組病人 11例,均存在有妊娠期高血壓疾病發病的高危因素,發病前均診斷妊娠期高血壓疾病 (重度)先兆子癇或子癇。國內外研究表明:每日補鈣 1～ 2g能有效降低妊娠期高血壓疾病的發生,因此對有以上高危因素的孕婦自孕 20周起每日補鈣 2g,補鈣可降低妊娠期高血壓疾病的發生率[1]。加強健康教育,使孕婦掌握孕期衛生的基礎知識,自覺進行產前檢查,積極預防及治療本病是預防妊娠期高血壓疾病并發腦出血的根本措施。脫水劑治療具有減輕腦水腫,降低顱內壓,防治腦疝形成,改善腦血液、腦脊液循環和腦代謝等功能[2]。妊娠期高血壓疾病并發腦出血后,首先常規應用 20%甘露醇,同時適當控制血壓,使舒張壓降至 100mmHg水平;應用硫酸鎂防治子癇發生,但硫酸鎂每日總量 25～30g;妊娠后期和足月妊娠應待病情相對穩定后盡早選擇剖宮產術取出胎兒,可使胎兒存活,緩解妊娠期高血壓疾病對機體的損傷,更利于搶救治療,縮短住院及康復時間[3]。妊娠期高血壓疾病是婦女妊娠期特有疾病,如不盡早終止妊娠,去除病因 ,將難以控制血壓、防止子癇發生 ,對腦出血的治療及預后極為不利。

解痙藥物硫酸鎂中的鎂離子使血管內皮合成前列腺素增多,血管擴張,可消除腦水腫,制止抽搐,且對宮縮及胎兒均無不良影響[4]。用藥前及用藥過程中均應注意定時檢查腱反射。呼吸 ＜16次 /min,尿量 ＜25ml/h或 ＜600ml/24h常提示鎂中毒,應立即停藥,并及時給予 10%葡萄糖酸鈣 10ml靜推,以抑制鎂離子活性,防止中毒進一步加重。鎂離子主要由腎臟排泄,因此腎功能不全者禁用[1]。

腦出血 50%的病人出現頭痛并很劇烈,常見嘔吐,腦出血后血壓明顯升高,臨床癥狀常在數分鐘至數小時達到高峰。臨床癥狀體征因出血部位及出血量不同而異,基底節、丘腦與內囊出血引起輕偏癱是常見的早期癥狀,重癥者迅速轉入意識模糊或昏迷。急性腦出血時血壓升高是顱內壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動調節機制,應用降壓藥仍有爭議,降壓可影響腦血流量,導致低灌注或腦梗死,但持續高血壓可使腦水腫惡化,舒張壓降至 100mmHg水平是合理的,急性期后可常規用藥控制血壓。腦出血后 48h水腫達到高峰,維持 3～ 5d或更長時間后逐漸消退[5],滲透性脫水劑首選甘露醇,因其作用快,效果好,副作用少[6],一般 20～ 30min起效,維持 4～ 6h。

總之,妊娠期高血壓疾病為產科危急癥,并發腦出血處理上更為棘手,要求內科、婦產科醫生密切配合,嚴密觀察病情變化,共同處理各種并發癥是搶救治療成功的關鍵。

[1] 樂 杰主編.婦產科學 [M].第 7版.北京:人民衛生出版社,2008:92-99.

[2] 粟秀初.脫水劑在中樞神經系統疾病中的合理應用 [J].陜西醫學雜志,1994,23(5):291.

[3] 王占堯,覃事國.妊高征并發腦出血 1例救治體會 [J].陜西醫學雜志,2000,29(8):504.

[4] 嚴榮燕,盧靖榮.妊娠合并腦出血的規范性救治及預后探討 [J].廣東醫學,2003,24(2):205.

[5] 王維治.羅祖明主編.神經病學 [M].第 5版.北京:人民衛生出版社,2004:145-151.

[6] 李小鴻.高血壓腦出血急性期 112例脫水治療[J].陜西醫學雜志,1995,24(6):338.