鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位

陜西省銅川市第二人民醫院(銅川 727007) 曹 明 石增壽

鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位臨床較為多見,目前大多主張手術治療,手術方法較多。我院自 2003年 6月至 2009年 6月應用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位 42例,取得滿意療效。現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 42例,其中男 35例 ,女 7例,年齡 18～ 57歲,平均 37.2歲。 致傷原因:車禍 23例,摔傷 14例 ,肩部打擊傷 2例,高處墜落傷 3例。鎖骨遠端骨折 18例,均為NeerII型,肩鎖關節脫位 24例,均為 TossyIII度。受傷至手術時間 1～ 5d,平均 3d。

2 手術方法 在頸叢麻醉或局麻下,患者取仰臥位,患肩墊高約 300,頭頸部側向對側,以肩峰、喙突及鎖骨遠端內側為標志 ,取肩前部橫弧形切口約 8～ 10cm。切開皮膚和皮下組織及深筋膜,顯露三角肌、胸大肌。作鎖骨外 1/4段骨膜下分離,將斜方肌和三角肌附著部推開,顯露肩鎖關節或骨折斷端,在鎖骨外側端下方觸及喙突,于喙突前方鈍性分離三角肌,顯露喙突和聯合腱。清除骨折斷端血腫及軟組織或肩鎖關節內破碎的關節殘余 ,注意保護肩鎖關節囊,將骨折或脫位復位 ,觀察喙鎖韌帶的斷裂程度。選一合適的鎖骨鉤鋼板預彎塑形,分離肩峰后方軟組織,探明肩峰下緣后,將鋼板的鉤端于肩鎖關節的偏后方緊貼肩峰下緣插入,鋼板的鎖骨部下壓緊貼鎖骨上方,螺釘固定鋼板與鎖骨。修復肩鎖韌帶及喙鎖韌帶,沖洗術區,徹底止血,依次縫合肩鎖關節囊,三角肌及斜方肌在鎖骨遠端的止點,術區置橡皮引流條。術后患肢三角巾懸吊,常規應用抗生素 3～ 5d,3d后開始肩關節功能鍛煉,3周后去除外固定逐漸恢復日常活動。

3 結 果 本組隨訪 1～ 2年,平均 1.2年。手術切口均一期愈合。參照 Karisson[1]的術后療效評定標準評定:優 37例,良 5例。骨折愈合時間 4～ 5月,拆除鋼板后無肩關節脫位復發,肩關節功能恢復良好,無畸形,未發生內固定物松動、斷裂及出現肩周炎等。

討 論

鎖骨遠端骨折與肩鎖關節脫位是肩部常見損傷,約占肩部損傷的 12%[2],多為直接暴力引起,常合并肩鎖韌帶、喙鎖韌帶損傷。 NeerI型和 III型鎖骨遠端骨折與 TossyI、II度肩鎖關節脫位多采用非手術治療,且效果較好。NeerII型骨折與TossyIII度脫位的共同特征是喙鎖韌帶的完整性受到破壞,鎖骨與肩峰的連續性中斷。非手術治療不能達到脫位或骨折復位后的有效固定,效果差,目前學者觀點一致主張行切開復位內固定。手術方法較多,以往采用經肩峰克氏針張力帶固定治療,具有操作技術簡單、手術創傷小、骨折血運破壞少、費用低廉及內固定物取出簡單等優點,但克氏針張力帶固定是經肩鎖關節固定,鋼絲張力帶的拉力主要作用于肩鎖關節兩側面,壓縮關節限制關節微動,屬于肩鎖關節復位固定的靜力學重建方法,不符合生物力學要求[3]。往往導致克氏針松動變形甚至發生退針穿破皮膚,引起局部疼痛或感染,使內固定失效或發生肩鎖關節炎。近年來,新型內固定器械鎖骨鉤鋼板在國內外廣泛的推廣應用,使肩鎖關節的損傷復位固定變得簡便并取得了滿意的臨床療效,它不僅固定牢固,并發癥少,效果可靠,而且比較符合生物力學要求。鎖骨鉤鋼板是按照肩鎖關節的解剖及生物力學特點設計,完全符合鎖骨“S”狀的外形,選用鈦合金作為材料,生物相容性良好。它利用鎖骨的釘板固定和位于肩峰后下方的鉤端形成杠桿作用,使鎖骨遠端及骨折兩端產生持續穩定的壓力,為肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及周圍軟組織的愈合提供一個穩定的無張力環境,大大提高了韌帶和軟組織愈合的質量,同時,鎖骨鉤鋼板允許被固定的肩鎖關節有一定的活動度,符合肩鎖關節的微動特性,使關節活動早期就能達到正常范圍,避免因長時間固定造成關節僵硬及廢用性萎縮,并且鎖骨鉤鋼板固定是經關節外固定手術而不損傷肩鎖關節面,減少了創傷性關節炎發生的機率,避免術后創傷性關節炎的發生。

手術注意事項:①術前根據 X片選擇合適的鋼板,注意左右側及鋼板長度。②手術顯露必須清楚、充分,清除關節內的軟組織及關節軟骨碎片,以免影響復位效果及術后創傷性關節炎的發生。而對于鎖骨遠端骨折則不必打開關節囊。③放置鋼板要保持適度的張力和最佳位置,宜先復位,后放置鋼板,在上臂外展與前舉各達 150可使肩峰與鎖骨外側端靠攏,達到肩鎖關節的復位與固定,在此位置上將選取的鋼板預彎塑形后并順勢放置,最佳置入的尺度是鋼板的鉤端緊貼肩峰下面的骨質,側翼及近端與鎖骨貼附良好。④鋼板側固定的螺釘不應少于 4枚,取直徑 3.5mm螺釘,螺釘長度以剛穿過對側骨皮質為宜,否則由于杠桿力量作用,有可能使鋼板近端出現斷釘,退釘、鋼板上翹甚至發生應力性骨折[4]。⑤采用鎖骨鉤鋼板固定是否需要修復喙鎖韌帶,目前仍然沒有統一的認識。葉必謙等[5]注重韌帶的修復和重建,恢復原有的解剖結構,條件允許下盡早拆除鋼板輔以局部物理治療取得了很好的效果,王輝等[6]報道對NeerII型骨折及肩鎖關節脫位術中不必做特殊的暴露與修復韌帶而加重其損傷,在實際操作中也難以進行滿意的修復,一旦骨折脫位得到復位并有可靠的固定后,這些損傷的組織自然對合靠近,可經由瘢痕形成而得到修復。筆者認為內固定僅提供臨時的復位保障,對于長期復位的維持仍需靠喙鎖韌帶的修復,具體是重度肩關節脫位能夠直接吻合的喙鎖韌帶,均進行細致吻合,而不能直接吻合的,進行喙鎖韌帶重建,對于鎖骨外側端骨折及脫位不必強行吻合韌帶,通過臨床觀察無再脫位。⑥術中 C型臂 X線機透視如發現肩鎖關節間隙消失或變窄,應警惕關節前方脫位。⑦術后徹底止血,放置引流片,防止血腫形成,致傷口感染,患肢懸吊固定,3～ 5d后即可進行手及肘關節功能鍛煉,3周后逐漸練習肩關節活動。⑧1年后根據恢復情況行鋼板取出術,對老年患者我們不主張取內固定,年輕人盡早取出有利于患肩功能恢復。

總之,鎖骨鉤鋼板設計合理、固定牢靠,允許肩關節早期功能鍛煉,是治療 NeerII型鎖骨遠端骨折和 TossyIII度肩鎖關節脫位的一種理想治療方法,可作為首選。

[1] KarlssonJ,Arnarson H,Sigurjonesson K.Acromioclavicu la disc location treated by coraoacromial ligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg,1986,106(1):8.

[2] 王亦璁,孟繼懋,郭子恒,等.骨與關節損傷.第 2版.北京:人民衛生出版社,1996:306.

[3] 吳其常,卞傳華,苗秀漫.應用不同手術方法治療陳舊性肩鎖關節脫位的療效分析 [J].中華骨科雜志,2001,21(3):30.

[4] 張成亮,朱寶林,陳德權,等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折脫位并發應力性骨折分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2008,23(2):157-158.

[5] 葉必謙,吳 恙.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節全脫位及不穩定鎖骨遠端骨折 [J].中國骨與關節損傷雜志,2005,20(12):828.

[6] 王 輝,辛志順,王曉丹.骨穿針微型支架外固定治療肩鎖關節脫位 14例[J].骨與關節損傷雜志,1995,10(3):170.