遲發性運動障礙（TD）的再認識

顏文偉

遲發性運動障礙（TD）的再認識

顏文偉

有一位病人在服用齊拉西酮后，出現手指不自主扭動的現象，去問當地一位精神科主任，他居然回答說，“不是TD；TD的表現是嘴唇的扭動”。有一次，我問一位年輕醫生，“錐體細胞是什么？”他回答不出。所以我想，應該在這里重新講一講這些基本問題。

錐體細胞是位于大腦皮層運動區的、負責發動骨骼肌運動的神經細胞，個兒比較大，連細胞、帶上它眾多的樹狀突（dendrites），樣子就像“雪松”，頂端小、底盤大，呈錐體狀，故名。它們的軸索（axon），就組合成運動神經，交叉到對側，作為脊髓的主要部分（錐體束）支配全身骨骼肌肉；稱為“錐體系統”。我們如果想要彎曲自己的右手肘關節，就要由左側大腦皮層運動區的錐體細胞發出命令，指示右上臂的肱二頭肌收縮。但是，與此同時，必須有錐體外系統的配合。所謂“錐體外系統”，位在大腦較深處的“黒質-紋狀體”。由它發出命令，讓肱三頭肌放松；否則肘關節便無法活動，手臂就顯得僵硬。在錐體外系統的神經細胞之間，信息是靠多巴胺神經遞質（與乙酰膽堿神經遞質協調配合）傳遞的。在服用抗精神病藥后，多巴胺受體被阻斷，信息難以下傳，精神癥狀就此好轉；但錐體外系統的信息也難下傳，就出現了錐體外系不良反應。

抗精神病藥引起的錐體外系不良反應（extrapyramidal symptoms，EPS），一般有以下3種表現。

1.急性肌張力障礙（acute dystonia）患者在服用抗精神病藥后不久，突然出現全身肌肉的肌張力障礙，表現為扭轉痙攣（全身向一側扭轉）、角弓反張（全身向后反仰）、動眼危象（兩眼向上翻）和斜頸等等。常見于肌注抗精神病藥（如氟哌啶醇或齊拉西酮）后。患者感到十分痛苦，家屬十分緊張，只要肌注東莨菪堿，便能立即好轉。［但是，為什么肌注東莨菪堿就能好轉？至今還原理不明，可以說，還是一個謎。同樣是肌張力障礙，遲發的TD，肌注東莨菪堿就沒有任何效果，為什么？不知道。］

2.靜坐不能（akathasia）患者在服用抗精神病藥后，有的會出現心煩意亂、心神不定、坐立不安等情況。有時，患者會訴述，似乎有“螞蟻”在身體里“爬”那樣難受；有的說是，心臟或骨頭“發癢”。有些醫生還會把它們誤認為是軀體幻覺。在發生靜坐不能時，應用苯海索或普萘洛爾，就可以立即好轉。

3.類帕金森癥（parkinsonian syndrome）患者在服用抗精神病藥后，有可能出現像帕金森癥那樣的癥狀表現，或可稱為藥源性帕金森癥。主要表現有三：

（1）運動不能（akinesia）患者在服用抗精神病藥后，出現“想動、卻動不了”的情況，往往因此呆坐一旁，出現“什么事情也不做”的局面；臉面毫無表情，似乎戴了個面具一樣。一般都被家屬誤認為“懶”、“抑郁”。有些醫生護士也會把它們當作“陰性癥狀”，為此增加藥量，結果反而更加嚴重。這種情況在服用利培酮時很常見，但往往都被忽視。

（2）肌張力增加（hypertonia）在給患者檢查關節活動時，檢查者會感到阻力，可稱為“肌強直”；有時，關節活動會表現為咬合得不好的齒輪那樣，被稱為“齒輪樣強直”。

（3）靜止性震顫（static tremor）在這里，先對震顫稍作一些說明。震顫（tremor），一般可以分為3類：①姿勢性震顫，讓肢體維持一定姿勢時，出現細小、快速的震顫。檢查者可讓患者手臂向前平伸，手指分開，就會出現以中指為軸心的震顫動作。如果在他的手上平鋪一張紙，可以比較清楚地看到紙邊出現“放大”了的震顫。常見于甲亢或服用碳酸鋰之后。②意向性震顫，在用手或手指進行有目的的動作時，會出現細小的震顫，往往每秒8～12次。常見于老年人，俗稱為“哆哆嗦嗦”。③靜止性震顫，在不做自主動作或自己不注意時，肢體或其他部位出現頻率較慢（每秒4～8次）、振幅較大的震顫；一旦加以注意，便見減輕或消失。抗精神病藥引起的類帕金森癥的震顫，就是這種情況。

此外類帕金森癥還有前沖樣的步態、吞咽困難等等。

實際上，還有第4種錐體外系不良反應，就是遲發性運動障礙［tardive dyskinesia，TD，還包括遲發性肌張力障礙（tardive dystonia，TDt）］。如今，往往把它另提出來、與錐體外系不良反應并列，因為它們的表現與EPS不同、病因不同、治療也不相同。

所謂“遲發性”，就是說，并非發生于剛剛開始應用抗精神病藥的時候，而是發生在用藥較久以后。從癥狀表現看，遲發性運動障礙和震顫，都是“不自主運動”。

不自主運動（involuntary movements），亦稱“不隨意運動”，是指病人意識清楚時卻不能自行控制的骨骼肌動作。臨床常見屬于錐體系統的，如：肌束顫動、肌纖維顫搐、痙攣、抽搐、肌陣攣等；屬于錐體外系統的，如：震顫、舞蹈樣動作、手足徐動、扭轉痙攣、投擲運動等。屬于錐體系統的，通常見于神經病變或癲癇，不在我們今天討論的范圍。

所有屬于錐體外系統的不自主運動的特點是：①“不隨意”，也就是不受意志支配；②在受到注意或在進行自主動作時，會減輕或消失；③睡眠時消失。前面提到的靜止性震顫就是如此，在不注意時會表現得比較嚴重。我常常提醒護士，在精神病人吃飯時，不要和他們講什么問題，否則他們會不注意自己端著的飯碗，就有可能發生靜止性震顫，以至潑翻了飯菜。

震顫是反復的、有規則的、節律性的不自主運動。震顫不是遲發性運動障礙的表現。可以這么說，除了震顫之外的不自主運動，都可能是遲發性運動障礙的癥狀表現。按種類分，有：①扭轉痙攣是指頸、軀干或肢體近端大關節的緩慢的、扭轉性的不自主動作。②角弓反張指軀干呈現背屈性（向后）痙攣。③斜頸指頭頸不規則地、不自主地向一側扭轉。④手足徐動（指劃樣動作）指肢體遠端小關節的、緩慢的、不規則的蠕動。⑤舞蹈樣運動指肢體近端大關節的，快速、不規則、無目的的不自主運動，有點像舞蹈那樣。⑥投擲運動比舞蹈樣運動的幅度更大，像投擲手榴彈那樣。從表現的部位看，可能涉及肢體、頭、面、舌等肌肉，往往是綜合了以上各種運動性質而表現出來。

實際上，運動障礙（dyskinesia）本來是神經系統病理變化的癥狀表現，應該屬于神經科的范疇；由于抗精神病藥的應用，才與我們精神科掛了鉤。說個趣事。夏老還在世時，有一次我看到他的嘴像在嚼什么東西，心想“夏老也挺時髦，還吃口香糖呢”。不一會兒，他講話了，并沒有口香糖么！實際上，這是相當多老年人具有的“自發性運動障礙”：咀嚼樣動作、舌頭舔牙齒、嘟嘴、噘嘴。據說有人統計，多達19%！至于遲發性運動障礙，那是抗精神病藥引起的，其早期表現就與之類似，稱為“口-唇-舌三聯征”。有的人，在這方面并不明顯，卻表現為手指扭動（手足徐動）或手臂揮動（舞蹈樣動作）。有個女青年，應用利培酮的維持量，每天1mg。3年后，有一天，在考試時，右手正在寫字，左手指卻向上升起、扭動。老師還以為她在舉手、有什么問題。她這才發現自己出現了TD。就這樣，雖然停了利培酮，換用氯氮平，遲發性運動障礙還持續到現在已經十幾年，仍然沒有好轉。有的人，綜合了“扭動”和“舞蹈”，表現為臉面的“怪動作”；以前不了解，有人就在書上把它描述為精神分裂癥的癥狀：“裝相（mannerism）”。記得那是20世紀70年代，我們醫院里有一個慢性精神分裂癥病人，病情緩解得還好，可以在醫院內自由活動，但是頭頸嚴重后仰，走路時必須自己用手把頭往前彎，否則看不到前面。我們還以為這是慢性病人的表現。現在回想起來，這是我們給他長期服用抗精神病藥的后果——TD。另一個女病人，臉面和手指都有不規則的扭動，上級醫生還示教說，“這是慢性精神分裂癥的表現”。這個慢性病人早已不吃抗精神病藥了，所以大家都沒有考慮把她的表現與藥物掛鉤。實際上她也正是TD患者，停了藥也好不了！

大概是1985年，美國國立精神衛生研究所（NIMH）與我們合作調查我院住院病人的TD患病率，由我與另一位醫生負責。美國來的那位Gao醫生是畢業剛4年、一直在實驗室工作、沒有多少臨床經驗的醫生。他把典型的靜止性震顫都看作TD，我與他有了爭論，結果只得請夏老一個個病例進行復核。我們調查的結果是9%～10%的患病率。當時，我們沒有給患者停藥，患病率可能低了一些，因為抗精神病藥有可能會掩蓋TD癥狀。據說，后來北京某醫院分期分批給病人停藥2周以上，然后調查TD，發現患病率竟高達50%！夏老就此告訴我們一件往事：剛有氯丙嗪的時候，把氯丙嗪等可以治療精神分裂癥的藥品稱為major tranquilizer，就是夏老定的中文名稱“強鎮定劑”；把現在稱為抗焦慮藥的苯二氮卓艸類藥等稱為minor tranquilizer“弱鎮定劑”。這種叫法，有很大問題。兩種藥，似乎只是鎮定作用強弱之分，實際上它們的藥理作用完全不一樣。完全不應該把小劑量的“強鎮定劑”當作“弱鎮定劑”或安眠藥來應用。氯丙嗪等“強鎮定劑”有可能引起TD，所以美國精神病學會（APA）建議廢除“鎮定劑”這個名稱，并曾經給全美國內外各科醫生發了幾百萬封信（當時還沒有email），提請注意“不要給那些不是精神分裂癥的患者應用氯丙嗪等抗精神病藥，以免引起TD”。TD的發生，與抗精神病藥的劑量無關，與它用藥時間的長短有關。給精神分裂癥患者應用抗精神病藥，出現了TD，那是偶然意外，如能及早停藥，或許可以好轉；如果實在不能好轉，也沒有辦法。但是，如果給那些不是精神分裂癥的患者應用抗精神病藥，出現了TD，那就是罪過！當年受過夏老教誨的我們這一代精神科醫生，對于這一點都很重視，都不隨便亂用抗精神病藥，從來不把它們當作安眠藥來應用。

但是，近年來，我發現某些精神科醫生不知道或不重視這個問題。有一個藥，叫“黛力新”，如今在內外科、神經科，用得很普遍，據說可以治療神經癥、抑郁癥。這是把一種與氯丙嗪同樣年齡的老抗精神病藥三氟噻噸、加上一種三環抗抑郁藥四甲蒽丙胺的“混合品”。美國食品與藥品管理局（FDA）認為它是不合理處方，至今不同意上市；特別是，認為它的應用違反了前述“不要給那些不是精神分裂癥的患者應用氯丙嗪等抗精神病藥，以免引起TD”的原則。事實證明，國內已經有了3例“黛力新”引發的TD。我看到的1例是在某醫學院心理科用“黛力新”治療焦慮癥3年之久，出現了斜頸和角弓反張，還不認識，說要再加大劑量。她到我院門診，請我院一位中醫副院長診治，才轉到我處。那時候已經到了全身扭動、無法獨自行走的地步。看來，這個老問題必須提請大家重視了。

按目前能夠檢索到的資料顯示，僅氯氮平沒有明確的TD報道；奧氮平致TD較少，全球只有4例報道。較多報道的是利培酮、氟哌啶醇和齊拉西酮。看來，出現TD后，只可采用氯氮平或奧氮平作為維持用藥了。

在本文即將刊出前數月，門診來了2例患者。一例是精神分裂癥，正在服用喹硫平，出現了反復抬眉、嘴唇扭動。去某省最大精神病院、找最權威的老主任診治，居然認為沒有問題，說是“太緊張焦慮了”。實際上該教授沒有認識到，這正是TD。我讓他立即停用喹硫平，換用奧氮平5 mg維持。1個月后復診，已見明顯好轉，只剩下難得幾次不自覺的抬眉動作。家屬為此感慨不已。另一例是服用利培酮已多年的成年精神分裂癥患者，半年前來我院門診，一位高年資醫生在門診記錄中寫著“兩手小動作很多”，未予重視。實際上這是TD，及至半年后來我門診時，不但雙手扭動明顯，而且已經發展到全身眾多關節，連講話也受到影響。即使讓他立即停藥，已經太晚，1個月后毫無好轉趨勢。

再重復一遍：除了精神分裂癥之外，提請大家不要隨便把抗精神病藥（不論第一代還是第二代）當作鎮靜劑或安眠藥，應用于那些不是精神分裂癥的病人（包括抑郁癥或焦慮癥病人），以免產生遲發性運動障礙（TD）。因為從目前的醫學水平看來，遲發性運動障礙沒有很好的治療方法，往往延續終身。用夏老的話來說：“那是罪過”！

2009-06-30）

（本文編輯：張紅霞）

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