內(nèi)鏡下注射組織膠聯(lián)合藥物治療胃底靜脈曲張的臨床研究

任麗萍

(南充市第五人民醫(yī)院,四川 南充 637000)

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)是肝硬化失代償期的常見并發(fā)癥,也是肝硬化患者的重要死亡原因之一。本病起病急,出血量大,預(yù)后差。內(nèi)鏡下組織膠注射可及時挽救患者,減少胃靜脈曲張活動性出血,提高患者生存期。但內(nèi)鏡下組織膠注射后胃靜脈曲張再出血發(fā)生率仍較高,為了降低再出血發(fā)生率,2005年 1月到 2009年 12月,我們采用內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑洛沙坦治療胃靜脈曲張破裂出血 35例,并與單獨內(nèi)鏡下注射組織膠 35例對照,對兩種治療方法的效果進(jìn)行比較。

1 材料與方法

1.1 研究對象:本組 70例,均來源于我院消化內(nèi)科住院部,男 47例,女 23例,平均年齡(46.8±7.4)歲。經(jīng)臨床、腹部 B超、放射性及纖維內(nèi)鏡確診。其中 27例急性出血,43例有近期出血。依據(jù) Sarin分型,24例為 GOV1(Ⅰ )型,46例為 GOV2(Ⅱ)型,全部患者為重度曲張(53例伴有紅色征)。

1.2 研究方法:本研究應(yīng)用奧林巴斯 GIF-Q240型電子胃鏡,注射針為奧林巴斯 NM-200L-0521 21G一次性注射針,醫(yī)用組織膠(Histoacryl,α-氰丙烯酸烷基酯)由北京瞬康生物制劑公司生產(chǎn)(1mg/ml),超聲儀(VIVIDT)由美國 GE公司生產(chǎn)。先行常規(guī)內(nèi)鏡檢查,并于內(nèi)鏡下選擇好曲張靜脈注射點,注射針預(yù)充碘化油,穿刺針刺入曲張靜脈內(nèi)快速注入醫(yī)用組織膠 1-2ml,將注視針管內(nèi)的混合液推入,然后推出針頭。并可依上述步驟進(jìn)行第 2點的注射,每次注射 1-3點,總量 2-6點。注射后實驗組口服洛沙坦(25mg/d)3周,然后測量所有病人門靜脈內(nèi)徑(DPV)及門靜脈血流速度(VPV)。隨防 12月觀察再出血率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法:計數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗。計量資料均采用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組之間相比采用 t檢驗,同組治療前后對比采用的配對t檢驗,p＜0.05作為有顯著性差異的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 急診治療胃底靜脈出血 27例,均全部止血成功,6例發(fā)生少許注射點滲血。擇期注射 43例,9例發(fā)生注射點滲血,余未發(fā)生新發(fā)出血。注射后曲張靜脈團(tuán)增粗、發(fā)白、變硬。注射后內(nèi)鏡復(fù)查,1周見注射點輕度糜爛,胃曲張靜脈呈白色,胃粘膜水腫,胃液分泌增多。2周后見固化組織膠開始排出。未見嚴(yán)重并發(fā)癥及異位栓塞。隨訪 3-12月,實驗組再出血 7人,再出血率 20%;對照組再出血 15人,再出血率 42.9%,再出血率有顯著性差異率。

2.2 兩組患者用藥前的 DPV及 VPV等血流動力學(xué)參數(shù)差異無顯著性,治療后實驗組患者的 DPV下降,VPV減慢,與用藥前對比差異有顯著性(p＜0.05)。而對照組患者的 DPV及 VPV則沒有統(tǒng)計學(xué)差異(p＞0.05),見表 1。在治療過程中對每一位患者的血壓和心率等體循環(huán)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)所有患者的體循環(huán)血液動力學(xué)均處于穩(wěn)定狀態(tài)。

表1 用藥前后 DPV和 VPV比較

3 討 論

胃食管曲張靜脈是最重要的門體側(cè)支,肝硬化患者約 50%有胃食管靜脈曲張,而且靜脈曲張的出現(xiàn)與肝病嚴(yán)重程度相關(guān)。在門脈高壓患者中,胃底靜脈曲張的發(fā)生率為 5%-33%,兩年內(nèi)出血率約25%,同時也是上消化道出血的主要原因[1]。急性靜脈曲張出血幸存的患者是再出血和死亡的極高危人群。未經(jīng)治療者,其 1-2年內(nèi)平均再出血率為60%,死亡率為 33%。針對胃底靜脈曲張出血治療的報道較少,本研究采用內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑洛沙坦治療胃靜脈曲張破裂出血,以觀察其臨床療效。

胃底曲張靜脈粗大迂曲,管腔較大,注射硬化劑后形成的血栓不足以堵塞整個管腔,栓塞不完全,達(dá)不到治療目的。出血時胃底視野不清,準(zhǔn)確的靜脈內(nèi)注射難度較大,注射到靜脈旁達(dá)不到止血的目的,且靜脈旁注射后形成的潰瘍易引發(fā)再出血。胃底靜脈曲張形態(tài)不規(guī)則,常較粗大或迂曲樣,結(jié)扎治療常難以將曲張的靜脈完全套入環(huán)中,結(jié)扎后易發(fā)生胃底靜脈曲張出血,后果嚴(yán)重。目前認(rèn)為,組織膠注射治療為治療胃底靜脈曲張活動性出血治療的首選且有效的治療方法,在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用[2]。組織膠聚合熱低,組織刺激性小,具有快速有效地形成血液固化封堵住血管潰破口、即時止血的特點。豐義寬等[3]報道組織膠在胃底靜脈曲張出血中的運用,急診止血率 93%-100%。王艷梅等[4]報道胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下組織膠粘合劑栓塞治療急診止血率可達(dá) 93%-100%,再出血率 8.6%-42.0%。本研究對照組注射組織膠后 12月內(nèi)隨訪有 42.9%的再出血率,與上述結(jié)果相符,說明組織膠注射后近期止血效果較好,但遠(yuǎn)期來看仍有較高再出血率。

肝硬化的一系列并發(fā)癥均由門脈高壓引起,因此長期、有效地降低門靜脈壓力,能顯著改善病人的預(yù)后,減少胃食管靜脈曲張破裂出血。目前臨床上預(yù)防門脈高壓的首選藥物為非選擇性 β受體阻滯劑普奈洛爾[5],但 Orozco等[6]統(tǒng)計了 10年中 40例服用心得安患者再出血率為 68%;加之需降低至原基礎(chǔ)心率的 25%,且在循環(huán)衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯。支氣管哮喘等疾病中的禁忌使部分患者用藥受到一定程度的限制。研究表明腎素 -血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng)(RAAS)在肝硬化病人中活性明顯增強(qiáng),其與門脈高壓的發(fā)病機(jī)制有關(guān),轉(zhuǎn)換酶抑制劑由于對體循環(huán)血液動力學(xué)影響過大,用于降低門脈壓力的治療一直受到限制[7]。近年來,由于對門脈高壓病理生理學(xué)機(jī)制的認(rèn)識的提高,研究發(fā)現(xiàn)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑通過對肝臟星形細(xì)胞的抑制作用,可降低肝內(nèi)的循環(huán)阻力。Yalniz等[8]的研究結(jié)果顯示血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑纈沙坦可以使肝硬化患者門脈內(nèi)徑縮小,血流量減少,從而有降低門脈壓力的作用。Fierbinteau等[9]的研究卻有不同的結(jié)果,使用纈沙坦后門脈血流量增加,但從另一個角度分析認(rèn)為是因為門脈阻力減小之故,因此其結(jié)論也是有助于降低門脈壓力。韓繼武等[10]的研究也表明血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑洛沙坦可減小門脈高壓患者的門靜脈內(nèi)徑,增快門靜脈血流速度。本研究結(jié)果證實洛沙坦可降低門脈高壓,從而減少胃底靜脈曲張患者的遠(yuǎn)期出血。

綜上,內(nèi)鏡下注射組織膠注射可治療胃底靜脈曲張活動性出血,再聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑洛沙坦長期口服治療則可降低胃底靜脈曲張再出血率,可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本證實其有效性。

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