食管癌術后乳糜胸的治療

唐 烽,譚 益,李國志,唐勝軍,張儉榮,賴登祥

(重慶三峽中心醫(yī)院胸心外科,重慶 404000)

乳糜胸是食管癌術后嚴重的并發(fā)癥之一,如果處理不當,易導致循環(huán)、呼吸衰竭而死亡。1992年 5月 -2009年 5月,我科共施行食管癌手術 3452例,共發(fā)生乳糜胸 22例,發(fā)生率為 0.64%,治愈 21例。現(xiàn)在報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組 22例,男性 17例,女性 5例,年齡 46-75歲,平均 64.5歲。有胸悶、氣促、呼吸困難者 15例(68.2%),伴心悸、脈搏細速者 3例(13.6%),無明顯癥狀者 4例(18.2%)。右側(cè)胸腔積液 4例(18.2%),左側(cè) 16例(72.7%),雙側(cè)胸腔積液 2例(9.1%)。食管腫瘤位于上段者 5例,中段者 14例,食管下段者 3例。TNM分期:Ⅱa期 2例,Ⅱb期 6例,Ⅲ期 14例。22例經(jīng)左胸切口或右胸腹部切口手術。食管胃頸部吻合 6例,主動脈弓上吻合 9例,弓下吻合 7例。術后 1-4天發(fā)生乳糜胸 8例(36.4%),5-10天 12例(54.5%),10-14天 2例(9.1%)。胸腔引流量 (500-2500)ml/d。18例蘇丹 III染色查見脂肪顆粒,16例胸液加乙醚震蕩后轉(zhuǎn)為澄清液。病檢胸水含大量淋巴細胞。胸水培養(yǎng)均無細菌生長。食管癌術后乳糜胸手術組及保守治療組的臨床表現(xiàn),見表 1。

表1 食管癌后乳糜胸手術組與保守治療組的臨床表現(xiàn)

1.2 治療:本組保守治療 14例,方法為繼續(xù)胸腔閉式引流,并向胸腔注入高滲糖、或紅霉素或滑石粉混懸液,然后夾閉胸腔引流管,囑患者變換體位,盡量使藥液均勻分布,12小時后開放,排凈胸液后重新記錄 24小時引流量。8例手術治療,方法為術前 2小時給予脂肪乳靜脈滴注,6例沿食管床順利找到胸導管漏口,有乳糜液噴出或溢出,予以結扎和縫扎;2例見食管床局部有液體不斷滲出,在膈上胸導管解剖部位找到胸導管后以粗絲線縫扎。

2 結 果

保守治療組治療 6-20天,平均 7.8天。1例死于水電解質(zhì)紊亂和全身衰竭。手術治療組一般 2-3天胸腔引流消失,全部治愈。

3 討 論

胸導管全長約 30-40cm,起自第 2腰椎前方的乳糜池,經(jīng)膈主動脈裂孔進入后縱隔,在主動脈與奇靜脈間伴行于食管右后方,后跨過第 4或第 5胸椎,再伴行于食管左側(cè),最后注入靜脈角。當腫瘤大、外侵重時,往往被累及甚至包繞,因此在切除腫瘤的同時,容易誤傷胸導管引起乳糜胸,或胸道管變異,導致漏扎。Van Pernis在 1081例尸解中,發(fā)現(xiàn)單管663例,雙管或雙管以上 418例,但在胸 8水平以下總是單管。所以,在乳糜胸的手術治療中,應該注意到胸導管多變異的特點。部分發(fā)現(xiàn)胸導管影響手術操作和吻合也必須結扎胸導管。

一般在進高脂飲食后 2小時左右,胸導管內(nèi)乳糜液最多,我們在術前 2小時給患者靜脈滴注脂肪乳,以便術中尋找胸導管。乳糜液 90%以上是水,富含脂肪(4.0-60)g/L、蛋白質(zhì) (22-59.8)g/L,以及糖(2.6-11)mmol/L、電解質(zhì)、抗體等,淋巴細胞和紅細胞分別為(0.4-6.8)×109/L和(0.5-6.0)×108/L。成人每天生成乳糜液約 1500-2800ml。因此,大量的乳糜液不能回流入血或排出體外,如果積存于胸腔,胸腔內(nèi)壓升高,心肺受壓,縱隔移位,會導致呼吸循環(huán)障礙,循環(huán)血容量減少或電解質(zhì)紊亂。同時,由于丟失大量抗體和淋巴細胞,導致機體免疫功能和抵抗力下降,加之,食管癌患者術前很多較長時間進食困難和營養(yǎng)不良、脫水、血漿蛋白偏低,加上術后禁食時間較長,容易在短期內(nèi)發(fā)生全身衰竭或其他并發(fā)癥死亡[1]。

乳糜胸的診斷并不困難,在食管癌術后 2-7天或更長時間出現(xiàn)大量胸腔積液及胸悶、氣促、呼吸困難、心悸、脈細速、血壓下降,應該想到乳糜胸的可能。X線檢查及超聲檢查發(fā)現(xiàn)大量胸腔積液,胸穿或胸腔引流出大量乳白色或粉紅色液體,胸水涂片后用蘇丹 III染色、鏡檢見脂肪顆粒;胸水加乙醚震蕩后轉(zhuǎn)為澄清液。即可考慮為乳糜胸。本組 2例,術后 10天才發(fā)現(xiàn)并確立診斷,此類患者可能與手術損傷胸導管較小的分支、進高脂飲食有關[2]。

自 Lampson于 1948年經(jīng)胸結扎胸導管成功治療外傷性乳糜胸以來,乳糜胸的治療效果明顯提高。乳糜胸的死亡率已經(jīng)明顯下降。乳糜胸的治療應盡早胸腔引流,積極支持治療,根據(jù)胸腔引流情況決定手術。有的學者認為每天引流 1000ml以上者應該及早手術[3]。我們認為胸腔引流量平均在 500ml/d以上者,保守治療,1周無好轉(zhuǎn)者,應該手術治療。本組 1例因為不愿接受手術治療而衰竭死亡,其高峰期引流達 1600ml/d。對保守治療者應該密切觀察,若病情發(fā)展,應及時手術。

由于胸導管壁薄、質(zhì)脆,游離后單獨結扎,結扎線可能切割管壁,另外,如果沒有周圍組織保護,結扎后遠端管壁內(nèi)壓力升高,當胸導管內(nèi)壓力超過正常 9.4mmHg的數(shù)倍后即可能破裂,因此,應該避免單獨裸扎胸導管[4]。

我們在食管癌術中不預防性胸導管結扎,因為常規(guī)胸導管結扎并不一定能降低乳糜胸的發(fā)生率,且增加手術步驟,又有奇靜脈損傷引起出血之虞[5]。有文獻報道術中進行與不進行預防性結扎胸導管兩組之間比較,差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)[6];少數(shù)患者的胸導管在膈上分為 2支,在手術中,僅結扎了胸導管的一個分支,未結扎主干,因而造成預防結扎失敗[7]。所以,我們不采取預防性結扎胸導管。但在腫瘤外侵嚴重,尤其是腫瘤向胸導管方向侵犯及根治放療后復發(fā),粘連重,解剖困難不能排除胸導管損傷時,應果斷行底位胸導管結扎,可預防術后乳糜胸的發(fā)生。再次手術時往往不容易找到胸導管損傷部位特別吻合口部位不允許反復檢查。此時應在低位縱膈內(nèi)解剖出胸導管,帶胸膜片結扎,基本上絕大多數(shù)病例能獲得成功,應禁忌盲目大塊多次低位縫扎。

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