動(dòng)力型外固定支架結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折68例

顧元斌

(開(kāi)江縣第二人民醫(yī)院骨科,四川 開(kāi)江 636250)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床骨科最常見(jiàn)的骨折,大多數(shù)可以采用手法復(fù)位保守治療,然而,復(fù)雜不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療始終是一種挑戰(zhàn)。手法整復(fù)、石膏及小夾板固定等保守治療,常因復(fù)位的丟失最終導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折,取得了不錯(cuò)的效果[1-4]。自 2009年 1月 -2010年 1月我院收治橈骨遠(yuǎn)端骨折 68例,采用動(dòng)力型外固定支架(以下簡(jiǎn)稱外支架)撐開(kāi)復(fù)位,閉合穿針內(nèi)固定的治療方法,效果滿意報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:其中男性 34例,女性 34例,左側(cè) 32例,右側(cè) 36例。年齡最小 14歲,最大 85歲,平均年齡 55歲。粉碎性 66例,橫斷型 2例,按 AO分型,C1型 26例,C2型 36例,C3型 6例,其中開(kāi)放性 3例,閉合型 65例,受傷時(shí)至治療間隔 3-72小時(shí),跌倒致傷 58例,墜落傷 10例。傷后均有患腕疼痛,腫脹,餐叉畸形,腕關(guān)節(jié)功能障礙。X線片均顯示橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,明顯移位。

1.2 治療方法:入院后即在臂叢麻醉下平臥,患肢外展于手術(shù)桌上,消毒鋪巾,先用外固定架在前臂和第二掌骨中部測(cè)試,使螺釘夾在外支架上有活動(dòng)余地。以食拇指捏住第二掌骨掌背側(cè),在其橈側(cè)緣作2個(gè) 1cm小切口達(dá)骨膜。在第二掌骨橈側(cè)緣正中鉆骨孔達(dá)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì),此骨孔間距正好是螺釘夾上螺釘?shù)拈g距,擰入 2枚 Φ3mm的 schanz螺釘于第二掌骨上,穿出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。在橈骨中段外側(cè)緣正中鉆孔,擰入 2枚 Φ4mm的 schanz螺釘 2枚,穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。安裝動(dòng)力型外支架,使外支架上的螺釘夾分別夾住掌骨和橈骨上的螺釘,掌骨側(cè)的螺釘夾固定在外支架上,橈骨側(cè)的螺釘夾不固定,松動(dòng)外支架中部的“萬(wàn)向球”,術(shù)者握持掌骨上的螺釘,助手握持橈骨側(cè)螺釘,對(duì)抗?fàn)恳?使橈骨恢復(fù)長(zhǎng)度,同時(shí),另一手拇指食指捏擠橈骨遠(yuǎn)端掌背側(cè),使掌背側(cè)骨塊復(fù)位,并按壓橈骨遠(yuǎn)端的橈側(cè),糾正橈側(cè)移位。術(shù)者再使患腕掌屈 20°尺偏 15°。捫到橈骨遠(yuǎn)端平整,橈側(cè)緣平整,無(wú)階梯感后,床旁 X線照片,若骨折復(fù)位滿意。另一助手?jǐn)Q緊外支架中部的固定螺帽及橈骨上的螺釘夾螺帽,使腕關(guān)節(jié)固定在掌屈 20°尺偏 15°位。同時(shí)對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折的不穩(wěn)定骨折塊,采取有限的內(nèi)固定,可捫到橈骨莖突處閉合鉆入 2枚2.5mm的克氏針,進(jìn)入骨折線,達(dá)到橈骨近段對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。再照片證實(shí),骨折對(duì)位對(duì)線好,克氏針位置正常,包扎傷口。

術(shù)后麻醉消失后,即練習(xí)手指的屈伸活動(dòng),肘部屈伸活動(dòng)。外支架固定 3-4周后,松動(dòng)中部螺帽使腕保持中立位,并有一定的背伸掌屈尺偏橈偏活動(dòng)度。6周后拆除外支架及螺釘,拔出克氏針加強(qiáng)手指及腕的各方向活動(dòng),并作理療按摩。

2 結(jié) 果

經(jīng) 3月 -1年隨訪。X片顯示:骨折全部愈合,橈骨關(guān)節(jié)面平整 56例,橈骨長(zhǎng)度恢復(fù)正常 68例。橈骨對(duì)位對(duì)線良好 68例,術(shù)前掌傾角 -20°-5°,術(shù)后掌傾角 0°-10°;術(shù)前尺傾角 -10°-12°,術(shù)后尺傾角 18°-30°。腕關(guān)節(jié)功能按 Dienst[5]功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分,優(yōu) 47例,良 12例,可 10例 ,差 2例,優(yōu)良率88.2%。其中療效差的病例為伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨缺損的 C3型骨折。出現(xiàn) 1例釘?shù)栏腥?經(jīng)口服抗生素及局部換藥后愈合,無(wú)肌腱斷裂和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)前、術(shù)后效果見(jiàn)圖 1、圖 2。

3 討 論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科臨床最為常見(jiàn)的骨折之一,占全身骨折的1/6,主要發(fā)生在 2個(gè)年齡階段:6-11歲和 40-69歲。青少年人群多為高能量的意外傷害和運(yùn)動(dòng)損傷;老年人群多為低能量的跌傷,由于骨質(zhì)疏松的原因,均易造成復(fù)雜不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折。對(duì)于涉及關(guān)節(jié)的橈骨遠(yuǎn)端骨折,其治療的原則是骨折復(fù)位,恢復(fù)橈骨高度及其正常的掌傾和尺偏角度。而手法復(fù)位石膏外固定或切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定等都難以達(dá)到較為理想的效果。Kapoor[6]等通過(guò)對(duì)比幾種橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療方法后,認(rèn)為采用外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定進(jìn)行治療療效最好。從本組動(dòng)力型外固定支架撐開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折 68例的結(jié)果來(lái)看,也充分證明其復(fù)位滿意、固定可靠、功能恢復(fù)佳的效果。

3.2 動(dòng)力型外固定支架的優(yōu)點(diǎn):動(dòng)力型外固定支架首先由 Clyburn[7]于 1987年設(shè)計(jì)并開(kāi)始應(yīng)用。動(dòng)力型外固定支架采用“韌帶牽拉復(fù)位”的原理使骨折達(dá)到復(fù)位。即外支架通過(guò)牽拉骨折遠(yuǎn)近段的肌腱、韌帶、支持帶和骨膜后產(chǎn)生的張力,使骨折恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。因橈骨遠(yuǎn)端骨折常常發(fā)生嵌插、重迭移位或側(cè)方移位,使橈骨縱向短縮 ＞5mm以上,外支架的牽引力使嵌插的骨折端被拉出,使重迭移位骨折端被牽開(kāi),恢復(fù)了橈骨縱向長(zhǎng)度。外支架可長(zhǎng)期維持橈骨的縱向長(zhǎng)度,加上克氏針的固定,能有效保持骨折端的穩(wěn)定,骨折端不會(huì)再移位,不會(huì)再發(fā)生旋轉(zhuǎn)。本組無(wú) 1例發(fā)生骨折再移位,無(wú) 1例發(fā)生畸形愈合,也再次證明其優(yōu)越性。體現(xiàn)在:①術(shù)中利用外固定架萬(wàn)向關(guān)節(jié)的多方向調(diào)節(jié)功能,便于調(diào)節(jié)恢復(fù)正常的掌傾角和尺傾角,方便地矯正短縮、旋轉(zhuǎn)成角等移位;②通過(guò)外固定支架跨越腕關(guān)節(jié)的固定,能很好維持骨長(zhǎng)度,保持骨折的穩(wěn)定;③手術(shù)操作簡(jiǎn)單,保護(hù)了骨折部位的血運(yùn),減少了對(duì)腕關(guān)節(jié)軟組織的破壞和干擾,符合 BO生物學(xué)固定原理;④還具有可以通過(guò)放松外固定支架遠(yuǎn)端球形關(guān)節(jié)來(lái)調(diào)整腕關(guān)節(jié)位置,并允許早期的功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。

3.3 手術(shù)應(yīng)注意的問(wèn)題:動(dòng)力型外固定支架適用于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折。即橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)的粉碎,遠(yuǎn)段背側(cè)的粉碎范圍超過(guò)掌背距離的 50%。遠(yuǎn)段背傾角≥20°骨折端橫向移位≥10mm;橈骨縱向短縮≥5mm,關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折;老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折,石膏內(nèi)固定后再移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折;開(kāi)放性橈骨遠(yuǎn)端骨折。對(duì)于合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位者,特別要糾正橈偏移位,達(dá)到骨折解剖復(fù)位。骨折復(fù)位了,下尺橈關(guān)節(jié)隨之復(fù)位,韌帶亦能得到修復(fù),若仍有脫位者,可將尺骨小頭復(fù)位后,以克氏針鉆入尺骨小頭再鉆入橈骨遠(yuǎn)段。將尺骨小頭固定于橈骨上 3周,本組有 2例采用了克氏針固定尺骨小頭。術(shù)中應(yīng)將腕關(guān)節(jié)固定于掌屈不超過(guò) 20°,尺偏不超過(guò) 15°。因過(guò)大的掌屈位固定會(huì)增加腕管內(nèi)的壓力,使正中神經(jīng)受壓造成腕管綜合征。術(shù)后適度的功能鍛煉,麻醉消失后即開(kāi)始手指的握拳及伸直活動(dòng),4周后解除外支架中部的螺帽,練習(xí)患腕的屈伸活動(dòng)。6周解除外支架及拔出克氏針做腕的屈伸尺橈偏活動(dòng)并輔以理療按摩。從而有效預(yù)防腕部骨質(zhì)廢用性萎縮,保證良好的腕關(guān)節(jié)功能。

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