皮下潛行剝離結扎硬注術治療環狀混合痔療效觀察

徐 紅,郭 淳,黃衛國

(成都市第一人民醫院,成都市中西醫結合醫院,四川 成都 610016)

環狀混合痔是混合痔中的嚴重類型,其手術目前仍是肛腸界的難點之一,由于對肛管皮膚切除的多少不易掌控,易影響切口愈合,導致肛管皮膚缺損、肛管狹窄或贅皮殘留等后遺癥。為提高臨床療效,為臨床提供一種與傳統術式不同而有效的治療方法,我們設計“皮下潛行剝離結扎硬注術”治療環狀混合痔取得明顯療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組 138例均為近年我院肛腸科住院患者,行常規術前檢查,凝血功能正常,無凝血障礙,同時無嚴重心、腦、肺疾病,血壓、血糖控制在正常范圍,排除手術禁忌癥,術前行腸道準備。所有病例診斷均符合《中醫病證診斷療效標準》[1]。采用分層抽樣法隨機分成兩組即:治療組 70例,男 32例,女 38例。年齡 30-66歲,平均 54.67±6.41歲,病程平均 13年。對照組 68例,男 32例,女 36例。年齡 29-68歲,平均 53.36±6.53歲,病程平均 12年。兩組患者年齡、病程及癥狀無明顯差異,具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組患者取右側臥位,在腰俞麻醉 +局部浸潤麻醉下,常規碘伏消毒肛管直腸,擴肛,使肛門直徑約 5-7cm,行直腸指檢和肛門鏡檢查。手術由內到外,所有患者先在大號肛門鏡引導下,均采用消痔靈注射液與滅菌注射用水 1∶1比例的混合液用 5號腰穿長針,在距肛門約 10-12cm處行直腸粘膜下點狀或柱狀注射,肛門鏡邊注射邊退向肛緣,并行內痔的硬化劑注射治療。根據環狀混合痔內痔的形狀、痔塊的數目和位置,精心設計剝離結扎方案,分作 4-6個區域剝離,10號絲線扎。組織鉗將混合痔外痔區域提起,用組織剪沿外痔外緣皮紋作細長的菱形切口至齒線處,銳性剝離切除外痔區域上下左右的皮下靜脈叢和多余結締組織至肛門括約肌纖維顯露。在肛門前側環狀混合痔的切口應略帶弧形,精心對合切口,邊縫合邊修剪切口兩側重疊的多余皮瓣,使切口呈線狀。同時縫合固定環狀混合痔外痔區域已掏空靜脈叢和多余結締組織皮瓣,使之與皮下組織更好地粘連。用同法處理其余點位的環狀混合痔的外痔部,使肛管處的皮膚自然平整,略有松弛。

1.2.2 對照組按傳統外剝內扎硬注術治療。

1.3 術后處理:兩組術后處理相同。術后口服止疼藥,適當加用抗生素,并用止血藥物 2天,同時手術當天和術后第一天進食軟食,控制大便于術后第二天,術后第一天晚開始口服潤腸通便藥物。術后所有患者均于排便后,坐浴、馬應龍麝香痔瘡栓 2枚入肛換藥。術后根據肛門傷口情況5-7天拆線,傷口換藥至痊愈。

1.4 統計學方法:計量資料采用 t檢驗,計數資料采用卡方檢驗。

1.5 療效判定指標

1.5.1 療效評定標準按《中醫病證診斷療效標準》[1]評定臨床治愈:癥狀消失,痔消失。好轉:癥狀改善,痔縮小。未愈:癥狀、體征均無變化。

1.5.2 術后主要并發癥的觀察指標,術后疼痛評分:疼痛標準按 VAS評分法,0分為無痛,10分為極度疼痛。出血指術后肛門每次排出鮮血或暗紅血塊20m l以上。水腫指術后 3天肛緣或切口水腫。肛門狹窄指術后不能順利通過食指。贅皮殘留是指術后尚有外痔殘留。尿潴留指術后患者有排尿障礙并導尿。創面愈合時間自手術到創口愈合時間。復發指術后隨訪半年門診復查,了解復發情況。

2 結 果

兩組病例療效比較見表 1,愈合時間和復發情況見表 2,術后并發癥比較見表 3。

由表 1可見,治療組平均創面愈合時間為(10.34±2.54)天,治愈 67例,好轉 3例,術后半年門診隨訪未見復發。對照組平均創面愈合時間為(13.88±2.03)天,治愈 55例,好轉 13例,復發 7例,占 10.29%,兩組療效比較治療組均優于對照組。

表1 兩組臨床療效比較

由表 2可見,治療組平均創面愈合時間為(10.34±2.54)天,術后半年門診隨訪未見復發。對照組平均創面愈合時間為(13.88±2.03)天,復發 7例,占 10.29%。

表2 兩組愈合時間及復發情況比較

由表 3可見治療組與對照組在并發癥出血、尿潴留、水腫、肛門狹窄、贅皮殘留等方面比較有顯著差異(p＜0.01)。而在術后疼痛比較無統計學意義。

表3 兩組并發癥比較

3 討 論

環狀混合痔是混合痔中最嚴重的一種類型,其手術治療目前仍是肛腸外科的難點之一,其手術難點主要是因為其病變范圍廣,存在如何保留肛墊和消除癥狀的矛盾。有關環狀混合痔的手術方式,報道甚多,但迄今仍無十分理想的治療方法。常規外剝內扎術如切除病變范圍過少,常殘留皮贅,易復發;如手術切除病變范圍過大,切除的痔組織過多,導致肛管固有組織損傷,出現肛門狹窄。因此,尋求一種既能徹底消除痔瘡病癥,又能恢復重整失常的肛門生理解剖結構的手術方式是目前治療環狀混合痔的研究方向。我們在總結國內外[2,3]治療(環狀)混合痔經驗基礎上設計出“皮下潛行剝離結扎硬注術”用于臨床治療環狀混合痔獲得好的療效。

本術式的特點和注意要點:①首先針對環狀內痔,用 1∶1的消痔靈注射液與滅菌注射用水的混合液用 5號腰穿長針,在距肛門約 10-12cm處行直腸粘膜下點狀或柱狀注射,肛門鏡邊注射邊退向肛緣,并行內痔的硬化劑注射治療。同時根據環狀混合痔內痔的形狀、痔塊的數目和位置,分作 4-6個區域剝離,10號絲線扎;②手術治療環狀混合痔的外痔時,應根據痔塊的形狀、數目和位置,精心設計肛緣處切口。沿外痔外緣皮紋作細長的菱形切口至齒線處,銳性剝離切除外痔區域上下左右的皮下靜脈叢和多余結締組織至肛門括約肌纖維顯露,為了減輕術后肛門前側會陰體的水腫,肛緣前側切口應略帶弧形,邊縫合邊修剪切口兩側重疊的多余皮瓣,使切口呈線狀。同時縫合固定已掏空靜脈叢和多余結締組織皮瓣,使之與皮下組織更好地粘連。從根本上避免了外痔切口皮瓣水腫和皮贅殘留。

因此,本手術中切除的靜脈叢和多余結締組織較多,可使患者術后肛門水腫較少;而切除的皮膚和粘膜較少,很好的保留了肛墊和肛管皮膚,避免肛門功能受到過多影響。所以,治療組在出血、傷口水腫、尿潴留、肛門狹窄、贅皮殘留、傷口平均愈合時間、療效和術后復發等方面明顯優于對照組。故皮下潛行剝離結扎硬注術既能一次性切除痔核,又能恢復肛門生理解剖結構,使肛緣皮膚平整,能有效地解決了治療環狀混合痔中遇到的困難。具有療程短、痛苦小、并發癥少、術后復發少等優點。

[1] 國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準-中醫病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社,1994.132

[2] 唐學貴.改良術式——外切內注選擇縫合術治療混合痔療效觀察[J].川北醫學院學報,2003,18(3):13

[3] Beattle GC,Lam JPH.Loudon MA A prospective evaluation of the introduction of circum ferentialstapled anoplasty in themanagement of haemorrhoids and mucosal prolapse[J].Colorec Dis,2000,(2):137-142