腹部手術后腸外瘺21例治療分析

戚國成,付代敏,曹 東

(四川省廣元市劍閣縣人民醫院普通外科,四川廣元,628300)

腹部手術后并發腸外瘺并不多見,但后果嚴重,易繼發感染、內穩態失衡、營養不良以及器官功能受損等一系列病理學改變。隨著對腸瘺病理生理過程認識的深入和營養支持及感染治療水平的提高,腸外瘺的死亡率已下降至15%～20%。但與其它疾病相比,其病死率仍然很高,如何降低腸外瘺病死率和縮短住院時間,一直是外科醫生需要解決的難題。本院自1998年11月始有21例患者腹部手術后出現腸瘺,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1998年11月至2009年12月間,作者共行腸道有關的腹部手術2186例,其中21例發生腸瘺,發生率為0.96%。其中男性11例,女10例,年齡28～80歲,平均年齡(56.5±9.8)歲。腹部手術原發疾病為粘連性腸梗阻6例,胃癌2例,結、直腸癌8例,腹部外傷3例,重癥急性胰腺炎2例。高位小腸瘺(十二指腸瘺及距 Treize韌帶100 cm內的空腸瘺)6例,低位小腸瘺7例,結、直腸瘺8例。其中十二指殘端瘺2例,吻合口瘺13例,術中腸管損傷致瘺4例,腹腔感染腐蝕致瘺2例。腸瘺發生于術后1～21 d,平均8.5 d。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術治療基本治療措施包括:①保持腹腔引流管通暢;②加強抗感染治療;③禁食及營養支持:早期所有患者經頸內靜脈行全胃腸外營養(TPN),待腹腔引流量減少、竇道形成和感染局限時,逐步過渡到腸內營養(EN)。共18例患者給予腸內營養,腸內營養給予途徑:8例結、直腸瘺經口服或鼻腸管給予,3例高位腸瘺超過瘺口向遠端小腸置鼻腸管或三腔喂養管給予,1例十二指腸殘端瘺患者經空腸造瘺管給予,6例低位小腸瘺經鼻腸管給予;④生長抑素和生長激素的聯合應用:小腸瘺患者早期均應用生長抑素治療,后期有5例由于患者全身營養情況差給予肌注生長激素治療。

1.2.2 手術治療:經非手術治療患者病情平穩后,8例患者早期手術治療,1例十二指腸殘端患者早期行腹腔沖洗引流及空腸造瘺手術,3例患者行擴大腹壁瘺口放置腹腔沖洗管引流,2例結、直腸瘺患者因流量大、污染重而行近端腸造口轉流,2例早期確定性手術,后期確定性手術4例,手術方式包括:瘺修補術2例,瘺切除腸端端吻合3例,腸瘺曠置1例。

2 結 果

治愈20例(95.2%),其中非手術治愈9例,早期確定性手術治愈1例,后期確定性手術治愈4例,一次手術治愈 5例,二次手術治愈3例,住院時間15～102 d,死亡1例,死于嚴重感染及多器官功能衰竭。

3 討 論

3.1 感染的控制

感染是腸瘺的主要死亡原因[1]。防治腹腔感染的首要措施是控制外溢腸液。如發現消化液引流不暢,或影像學提示腹腔有積液時,要及時手術沖洗腹腔,并放置可靠引流。本組4例早期手術引流腹腔感染灶,術后給予持續負壓引流,并及時更換引流管,取得較好的效果。其次早期經驗性聯合應用廣譜抗生素(3代頭孢菌素或喹諾酮類藥物+甲硝唑),再根據膿液和血培養結果進行調整,做到經驗性用藥與目標性用藥相結合。本組通過以上措施感染得到有效控制,僅1例病人嚴重腹腔感染未能控制,最終因多器官功能衰竭而死亡。

3.2 營養支持

營養支持是腸外瘺病人的主要治療方法之一[2]。傳統觀點認為TPN是腸外瘺營養支持的唯一方法[3]。但長期應用TPN可能導致代謝并發癥、導管敗血癥、腸粘膜障礙等并發癥,且長期靜脈營養也會加重病人的經濟負擔。近年來越來越多的學者堅持“如果腸道有功能,就應使用腸道”這一原則,EN不斷得到重視。由于腸外瘺病人實施腸內營養的主要難點是消化液的丟失和腸道連續性的消失,因此我們在瘺的早期,特別是位置高、流量大時,應以TPN為主。在確定瘺的位置、數目和路徑后選擇單用EN或聯合應用TPN和EN,對低位腸瘺可經口服、鼻胃管及鼻腸管途徑,對于腸道連續性消失,特別是高位腸瘺,以越過瘺口的方式給予腸內營養是完全可行的。對于十二指腸瘺和高位空腸瘺可通過鼻腸管或三腔喂養管給予腸內營養,其放置可在胃鏡輔助下完成。

3.3 生長激素和生長抑素的聯合應用

在腸瘺治療的早期引流腸液的同時,應用生長抑素能最大程度的抑制腸液的漏出與污染腹腔。生長抑素的應用,促進腸外瘺形成完整的瘺道,提高了腸瘺的自行愈合率[4]。腸外瘺病人多因手術或感染等而處于應激狀態,常需解決蛋白質合成抑制和過度炎癥反應問題。生長激素能改變這種異常的代謝狀態,降低分解,促進合成,促進竇道組織的生長愈合能力。本組有5例患者在引流改善、外瘺的腸液得到控制,加用生長激素,連用7～12 d,促進瘺口的縮小與閉合,最終達到瘺的自愈。

3.4 腸瘺的手術治療

本組早期手術的目的是引流腹腔感染灶,手術不強求明確腸瘺的部位以及對腸瘺進行修補處理。對結、直腸瘺可考慮行近側結腸或回腸造口,這樣可以將腹腔細菌感染降低到最低程度。早期確定性手術2例,1例成功。目前早期確定性手術應具備以下條件:①瘺發生10 d以內;②腹腔感染較輕;③無嚴重營養不良;④無重要臟器功能障礙[5]。

雖然早期控制感染、營養支持以及生長抑素和生長激素的應用為早期確定性手術創造了條件,但多數腸瘺患者早期腹腔污染重、感染不易控制及全身營養狀況較差,此時確定性手術仍有較大的風險。本組確定性手術大多是后期完成。我們認為:在綜合治療的基礎上,對確定性手術的時機選擇宜采取個體化治療,對早期腹腔污染較輕及全身情況較好的患者,也可積極行確定性手術。

[1]黎介壽.腸外瘺[M].第 2版.北京:人民軍醫出版社,2004:66.

[2]Kubiak R,Wilcox DT.Gastrojejunal fistula after insertion of percutaneous endoscopic gastrostomy[J].J Pediatr Surg,1999,34(8):1287.

[3]Dudrick SJ,Maharaj AR,Mckelvey AA.Artificial nutrition support in patients with gastrointestinal fistulas[J].World J Surg,1999,23(6):570.

[4]Fagniez PL,Yahchouchy E.Use of somatostatin in the gestive fistulas[J].Pharmacoeconomic issues,1999,60(3):65.

[5]黎介壽,任建安,王革非.腸外瘺早期確定性手術的可行性[J].解放軍醫學雜志,2004,29(5):389.