18例跟骨骨折切開復位鋼板內固定治療體會

(上海市閘北區市北醫院骨科,上海,200435)

跟骨為足部最大的跗骨,而跟骨骨折在足部骨折中也較為常見,占跗骨骨折的60%～65%,占全身骨折的2%[1]。跟骨骨折近年來呈明顯上升趨勢,多由于瞬間強大暴力造成,而且致殘率較高,并發癥多,對其治療尚存在爭議[2]。本院2003年～2008年對18例跟骨骨折患者進行了切開復位內固定治療,患足功能恢復滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究18例中,男15例16足,女2例2足。年齡17～63歲,平均41歲。16足為高處墜落傷,2足為交通事故傷,均為閉合性骨折。合并腰椎骨折4例,橈骨遠端骨折2例。骨折按Essex-Lopresti分類[3]:Ⅰ型舌形骨折4足,Ⅱ型11足,Ⅲ型3足。手術時間選擇在傷后1～7 d,平均3 d。

1.2 術前準備

術前所有患者均常規行跟骨側位、軸位X線片檢查,并行CT重建了解骨折情況。術前常規將患肢抬高,并應用消腫藥物減輕患足局部水腫,防止張力性水皰發生,有利于手術時保持良好的皮膚條件。

1.3 手術方法

單側骨折取健側臥位,雙側骨折取俯臥位。行跟骨外側“L”形切口,縱形切口起點位于外踝尖近端5 cm處,跟腱和腓骨長短肌腱之間,平行跟腱向下,至外踝尖下方2 cm處弧形轉向水平延伸至第5跖骨基底部。一次性切開皮膚和皮下組織,術中應緊貼跟骨外側壁的骨膜下做銳性全層剝離,避免鈍性分離皮下組織,以保護皮瓣下的毛細血管,不使用電刀切開和止血。用3枚克氏針從皮瓣下分別鉆入腓骨、距骨和骰骨后向上彎曲,代替拉鉤以擴大顯露(也可用絲線牽開皮瓣),顯露距下關節和跟骰關節,充分暴露跟骨外側壁,避免反復牽拉皮緣造成血管及神經損傷。切開腓骨肌腱鞘,牽開腓骨長短肌,打開關節囊,撬開跟骨骨折部,觀察骨折程度。根據骨折嵌插、翻轉情況予以撬撥復位塌陷的關節面,必要時可在跟骨結節處打入一枚斯氏針予以牽引幫助復位。直視下復位,骨缺損部可用自體髂骨或人工骨填塞,恢復跟骨正常形態和關節面平整,恢復Boh ler角、Gissane角。選用合適的可塑形跟骨鈦鋼板貼附于跟骨外側固定載距突骨塊、內外側壁骨塊、粗隆部骨塊及后關節面骨塊,在載距突下方的螺釘要斜向上10°左右以抓位載距突、靠后的螺釘應向下斜以便進入跟骨體后部較致密的骨質內。活動距下關節檢查固定的牢固度與活動度。術畢未放置引流,加壓包扎,不使用外固定。

1.4 術后處理

術后患肢抬高,并應用脫水劑和抗生素常規治療。術后第2天行足趾功能鍛煉。6周不完全負重功能鍛煉,X線檢查骨折愈合后可逐步負重行走。

2 結 果

本組病例均經1～3年的隨訪,平均隨訪時間為22個月。均獲骨性愈合,其中5例傷足行自體髂骨植骨,10例行人工骨植骨,無不良反應,18例傷足外形均正常,雙側跟骨寬度基本一致。X線片測量 Bohler角 25°～40°,平均為 35°。有2例患足出現傷口部分皮緣壞死,經換藥及使用抗生素后創面均愈合。采用M aryland Foot Score[4]評分標準,從疼痛與功能兩方面具體評定,總分100分。本組 18例中,優(90～100分)6例;良(75～89分)9例;中(50～74分)2例;差(<50分)1例,優良率為83.3%。

3 討 論

3.1 手術治療跟骨骨折的必要性

跟骨在足部負重和行走方面具有重要的作用,主要由松質骨組成。損傷多為高處墜落所致,骨折大多波及跟距關節面,造成跟距關節面塌陷、骨質缺損、跟骨橫徑變寬。跟骨骨折的治療目的是要整復損傷的距下關節,保持其平整,恢復Bohlers角,矯正跟骨體寬度和后足的線性排列,以維持足弓正常的負重關系,避免由于跟骨變寬及內翻畸形而致殘[5-7]。隨著CT技術在臨床的廣泛應用,對跟骨骨折的理解進一步加深,為治療提供了幫助,手術治療已被臨床廣泛采用。Geel[8]報道跟骨骨折手術良好率為88%。

3.2 手術治療跟骨骨折術中注意點

通常使用足部外側的“L”形切口,縱切口緊貼跟腱前緣,水平切口沿跟腱和足跟外側之間所謂的赤白交界走行,切口自外踝后方轉向前時應成弧形拐彎,這樣切口既位于兩個血管的交接處,可確保切口的兩邊都能得到最大的血液供應,又避免了皮瓣角部的壞死;術中不可隨意摘除游離骨塊;復位時將足部跖屈并擠壓跟骨內外側壁,盡量恢復跟骨的長度、高度和寬度。目前臨床上對跟骨骨折的手術治療多采用跟骨鋼板或AO可塑形跟骨鈦鋼板內固定,術中根據需要將鋼板塑性,使之與跟骨緊貼[9-11]。由于鋼板較薄,可減少切口縫合張力,有利于切口愈合。

3.3 植骨及并發癥防治

術中植骨可促進愈合,維持復位后跟骨的長度和高度,對關節面起到支撐作用,避免由于骨質缺損造成晚期距下關節塌陷。高堂成等[12]對跟骨粉碎性骨折和伴有關節面塌陷的骨折常規給予植骨,認為植骨可以填補骨缺損形成的空腔,防止血腫形成,降低感染發生率。若存在皮質骨缺損時,應盡量采用自體皮質骨充填支撐。跟骨骨折手術治療的主要并發癥是皮膚壞死和感染,且后果嚴重,甚至比非手術治療效果更差[13-14]。筆者體會是,手術時間的選擇、術中微創操作、銳性切割、禁用電刀、不粗暴剝離、縮短手術時間,是預防術后并發癥的關鍵。有條件時應立即行急診手術,超過24 h或有合并傷時,可待局部腫脹消退、無張力性水泡時進行。

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