成人肺炎支原體感染69例臨床分析

(河南省安陽鋼鐵集團公司職工總醫院,河南安陽,455004)

隨著診斷技術的不斷更新,非典型肺炎的診出率愈來愈高,其中成人肺炎支原體(MP)感染日益得到人們的重視。由解放軍總醫院和北京協和醫院組織調查的我國首次全國性成人社區獲得性肺炎(CAP)病原學流行病學調查結果提示,我國肺炎支原體是成人CAP最常見的病原體,肺炎支原體與細菌的混合感染是最常見的混合感染[1]。但因成人MP感染的癥狀、體征、X線表現及一般實驗室檢查缺乏特異性改變,又存在兒童好發的一貫“名聲”,導致其經常被漏診、誤診。本文對2003～2007年來我院診治的69例成人MP感染病例的有關資料進行分析,旨在進一步了解成人MP感染的臨床特點,減少不必要的誤、漏診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組69例患者以發熱或呼吸道感染癥狀就診,發病前4個月無呼吸道感染或發熱史,經查肺炎支原體免疫球蛋白M(MP-IgM)抗體陽性,診斷MP感染。其中男18例,女51例(妊娠8例),年齡16～82歲,平均34.4歲,發病時間 2 d～12 d,夏秋發病41例(58.6%),冬春發病29例(41.4%)。原有慢性呼吸道疾病10例(14.3%),其中慢性支氣管炎6例,支氣管哮喘4例。另外陳舊性肺結核2例。

1.2 臨床表現

發熱32例(45.7%),體溫37.5～40.2℃,熱程2 d～9 d;咳嗽61例(88.6%),多為陣發性干咳,部分有少量白粘痰,有基礎疾病者痰量略多或有黃痰;胸悶15例(21.4%),氣喘 9例(12.9%),咽痛15例(21.4%);頭痛、乏力、全省不適12例(17.1%);腹瀉2例;功能性子宮出血1例。咽紅28例(40%),扁桃體腫大18例(25.7%);一側或雙側呼吸音粗糙57例(82.9%),其中合并一側或兩側干、濕性羅音16例(22.9%),一側呼吸音明顯減低1例;與體溫不平行心動過速4例(5.7%)。

2 結 果

2.1 實驗室檢查結果

所有患者于就診時或隔日用金標斑點法測定MP-IgM抗體均陽性。外周血白細胞3.5×109～19.8×109,其中總數正常44例(62.9%),增高23例(32.8%),降低3例(4.3%);分類中性粒細胞升高者38例(54.3%),分類正常22例(31.4%),淋巴細胞升高者10例(14.3%)。36例檢查了C-反應蛋白,5～15mg/L,其中正常12例(33.3%),升高24例(66.7%)。11例檢查了心肌酶譜,1例輕度升高。

2.2 輔助檢查

55例行胸部X線檢查,正常6例(10.7%),雙肺紋理增粗30例(53.6%),雙肺紋理粗伴點狀、小斑片狀陰影7例(12.5%),一側肺葉或肺段呈均勻模糊陰影5例(8.9%),一側胸腔中、少量積液各1例,1例肺氣腫征。28例行心電圖檢查,8例(28.6%)竇性心動過速,4例(14.3%)ST-T改變(1例既往即存在),1例偶見房性早博。

2.3 臨床診斷類型

69例MP感染患者呈上呼吸道感染者9例(12.9%);急性氣管-支氣管炎4.4例(64.3%),其中2例并支氣管哮喘急性發作;慢性支氣管炎急性發作6例(8.6%);肺炎10例(14.3%)。值得注意的是其中有20例(28.6%)患者在外院診治過程中未考慮到M P感染,一直予β內酰胺類抗感染或抗病毒治療,療效不好而前來我院。其中誤診為上呼吸道病毒感染3例,細菌性急性支氣管炎9例,慢性支氣管炎急性發作(細菌感染)3例,細菌性肺炎3例,支氣管哮喘2例。誤、漏診時間4 d～120 d。

2.4 治療與轉歸

69例MP感染患者確診后55例(80%)給予阿奇霉素0.5 g/d靜滴或日服或序貫治療,臨床癥狀較重者靜脈用藥時間相應延長,口服者采用服3 d停4 d療法,總療程3周;14例(20%)予羅紅霉素0.15 g 2次/d,療程3周;臨床考慮合并細菌感染癥狀嚴重的加用頭孢三代或喹諾酮類藥物合用;咳嗽劇烈者加用酮替酚1 mg,1～2次/d。療效顯著,3日內熱退24例(75%),5日內熱退7例(21.9%),1例(3.1%)用藥后7日熱退?？人栽? d～5 d日內明顯減輕者57例(81.4%)。10例呈肺炎改變的胸片2～3周時基本吸收,胸水消失。心電圖及心酶譜改變1～2周內恢復正常。70例均治愈。

3 討 論

近年來成人支原體感染呈增多趨勢,MP感染后約有半數(15%～55%)感染者無癥狀,發病者主要表現為上呼吸道感染、鼻咽炎、支氣管炎,僅有少數(3%)表現為肺炎[2],而支原體肺炎約占社區獲得性肺炎的10%～20%[3]。本研究表明:①感染MP的成人中青壯年多見,全年散發,夏秋略多。②癥狀相對較輕,以咳嗽、少痰(88.6%)、發熱(45.7%)、部分伴氣喘胸悶為主要表現,少數病例發熱時間較長但毒血癥狀不明顯,有基礎疾病者表現有時較重。③胸部體征較少。④白細胞總數正常(62.9%)或部分(32.8%)升高,C反應蛋白可輕度升高。⑤診斷類型上輕癥較多,上呼吸道感染、急性氣管-支氣管炎共占77.2%,而慢性支氣管炎急性發作占8.6%,肺炎占14.3%。⑥阿奇霉素輔以酮替酚治療療效滿意。⑦易誤診、漏診,本組病例誤診率達28.6%。

肺炎支原體是界于細菌和病毒之間,兼性厭氧、能獨立生活的最小微生物,感染后病原體吸附于宿主呼吸道上皮細胞表面,其致病性一是增殖過程中產生的過氧化氫及活性氧造成細胞損害,更為重要的是菌體成分激發宿主免疫反應引起的細胞損害[4]。MP感染的實驗室檢查現在多數醫院使用血清MP-IgM 抗體的測定,人感染M P潛伏期約2～3周,MP-IgM抗體一般出現在MP感染后7 d～14 d左右,3～4周達高峰,以后逐漸下降,12～16周轉陰[5]。亦有文獻報道抗體出現時間為病程5 d～15 d,平均出現時間7.6 d,高峰時間15 d左右,持續時間2周～8個月,平均消失時間94.2 d。因此在出現呼吸道感染癥狀的相應時間內檢測MP-Ig可作為MP感染較敏感而特導的診斷指標。由于個體MP-IgM抗體轉陰時間的不同,故如能同時檢測MP-IgG的滴度變化則對診斷更有價值。而利用單克隆抗體檢測支原體抗原具有很高的特導度與敏感度,是目前研究的發展方向[6-7]。

因MP沒有細胞壁,故β內酰胺類抗生素無效。本組80%的患者使用阿奇霉素療效滿意,服用方便,部分患者有胃腸道反應但可耐受,可作為MP感染的首選藥物。酮替酚系H1受體拮抗劑,為一較強的過敏介質阻釋劑,能有效抑制抗原激發的支氣管高反應性,緩解刺激性咳喇及哮喘,從而快速改善患者的臨床癥狀,縮短病程并提高整體療效。對于混合感染而病情較重者可考慮聯合應用喹諾酮類或頭孢菌素類藥物。必要時可予類固醇激素應用。

本組病例誤診率達28.6%,與其近年發病率增高及臨床醫師對其缺乏警惕性有關,故對于成人青壯年因呼吸道感染就診者,如連續咳嗽3 d～5 d以上或有持續發熱而常規治療無效的應常規檢測MP-IgM;而原有基礎疾病常規治療效果不好者亦應及早考慮有無合并MP感染有報道慢性支氣管炎急性發作期MP檢測陽性者達27.9%[8]對于肺外表現如心肌損害、皮疹、消化道癥狀等,應進一步提高認識、高度警惕及時排除MP感染,本組一例伴功能性子宮出血是否與MP感染相關有待進一步探討。而對于初診可疑病例在抗菌藥物選擇上可考慮覆蓋非典型病原體,同時應進一步檢查、明確診斷以制定進一步治療方案。

[1] 劉又寧,陳民鈞,趙鐵梅,等.中國城市成人社區獲得性肺炎665例病原學多中心調查[J].中華結核和呼吸雜志,2006,29(1):7.

[2] 劉春峰,袁壯.肺炎支原體肺炎實驗檢測與影象學所見[J].實用鄉村醫生雜志,2001,8(2):8.

[3] 黃紹光,陳巍.肺炎支原體肺炎的診斷與治療[J].醫學臨床研究,2003,20(4):277.

[4] 程燕.肺炎支原體感染的免疫反應與臨訂[J].中國小兒急救醫學,2006,13(4):387.

[5] 李振甲,韓春生,王建勛,等.實用放射免疫學[M].北京:科學技術文獻出版社,1989:41.

[6] 劉引,王子才,方潔,等.肺炎支原體IgM測定的臨床意義[J].臨床兒科雜志,2005,23(8):560.

[7] 方德剛,肖清華.支原體感染免疫研究進展[J].醫學臨床研究,2006,23(8):1276.

[8] 周一平,王清云,葉又寨,等.慢性支氣管炎患者非典型病原體感染臨床觀察[J].淮海醫藥,2000,18(2):108.