急診電視胸腔鏡在血氣胸診治中的臨床應用

(南京市鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院心胸外科,江蘇宿遷,223800)

我院2006年2月～2009年8月期間,急診應用電視胸腔鏡診治血氣胸患者86例,取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組86例血氣胸患者中,32例為急診胸部損傷病例,54例為自發性血氣胸病例,男48例,女38例。年齡15～67歲,平均35歲。左側47例,右側35例,雙側 4例。氣胸 32例,血胸11例,血氣胸43例,外傷病例中肋間血管及肋骨斷端出血17例,肺挫裂傷13例,膈肌破裂傷3例,肺裂傷伴心包裂傷1例。術前均經胸部X線及CT檢查明確血氣胸。

1.2 手術方法

術前準備按開胸手術進行,常規備開胸手術器械,采用靜脈吸入復合麻醉氣管插管,單肺通氣,健側臥位,取患側腋中線第7肋間1.5 cm切口,置胸腔鏡鏡頭,再根據病變部位,在腔鏡引導下于腋前線第3或第4肋間、腋后線第5或第6肋間作長約1.5 cm切口作為操作孔。吸凈胸內血液和凝血塊,依次探查肺葉、肋間血管、骨折端、心包、膈肌及縱隔。對肺裂傷,應用7號絲線行“u”形縫合,體外打結后用打結器推進收緊線結或用腔內切割縫合器縫合修補及切除病變肺大泡組織,肋間血管及肋骨斷端出血用鈦夾夾閉、電凝止血或絲線縫扎止血。3例膈肌破裂傷、1例心包裂傷均在胸腔鏡下探查損傷明確后,經胸腔鏡切口予7號絲線“8”字縫合滿意;肺大皰切除后,用小紗布團從胸頂開始摩擦壁層胸膜直至充血。術后常規于第7肋間置胸管引流。

2 結 果

全組手術順利,無死亡病例。1例術后胸腔出血,再次胸腔鏡下手術,發現胸頂束帶內血管回縮,術后再次出血所致。全組手術操作時間30～110min,平均55m in,清理血液300～2200m L,平均650m L。術后胸腔引流2 d～5 d,平均3 d。術后胸管引流50～400m L,平均150 m L。術后24 h復查胸片,肺復張良好,胸內無積血、積氣。住院天數7 d～12 d,平均9 d。全組病例均無胸膜腔感染及復張性肺水腫。隨訪2～24個月,無血氣胸、膿胸、膈疝等并發癥發生。

3 討 論

外傷性血氣胸引起的胸內積氣、積血壓迫肺常會引起呼吸功能障礙,若失血過多,還會引起循環功能障礙,如果不及時處理,可能引起嚴重后果。對外傷性血氣胸的傳統治療方法是先行胸腔閉式引流術,觀察漏氣和出血量,再決定剖胸手術與否。如血氣胸未及時處理,往往造成失血過多,持續漏氣造成呼吸循環紊亂,甚至衰竭[1]。急診胸腔鏡下治療外傷性血氣胸,既可減輕因剖胸手術而引起的二次創傷,又使得血胸的治療更為主動徹底。在電視胸腔鏡下,不僅能徹底清除胸內積血及血凝塊避免感染,并且可迅速明確出血部位及進行有效的止血,準確判斷胸內損傷部位、范圍、程度,并恰當的進行電凝、鉗夾、縫合等處理。避免了因觀察引流量而延誤手術治療及血胸機化、膿胸發生。本組32例外電傷性血氣胸患者,急診應用胸腔鏡手術,無手術死亡,術后肺復張良好,無再發血氣胸、血塊機化及膿胸。當探查發現膈肌破裂、心包裂傷等,腔鏡下操作熟練者也可順利完成止血縫合,本組病例均在腔鏡下完成全部操作。

自發性氣胸、血氣胸多伴有肺大皰,多數位于肺尖部;肺大皰周圍、胸頂部經常有條索狀粘連帶存在,自發性血氣胸出血亦多數發生于胸頂部[2]。術中要吸凈、清除積血和血塊,用電凝燒灼出血的創面,以電鉤切斷粘連帶,疑有血管出血的可用鈦夾夾閉止血,以腔內直線切割縫合器(Endo-GIA)切除肺大皰或破裂漏氣的肺組織,最后行胸膜摩擦胸膜固定術。急診VATS改變了傳統的經胸腔閉式引流術觀察出血量、漏氣,再決定手術與否的經典模式。

VATS目前已在臨床上廣泛應用,并已成為治療自發性氣胸、外傷性血氣胸的首選方法,它的優點眾多,如術后疼痛輕、恢復快、住院時間短、安全、有效[3-5]。傳統的開胸手術創傷大,出血多,住院時間長,恢復慢,影響美觀。以往對自發性氣胸、血氣胸的處理是入院后先行胸腔閉式引流,經觀察、復查胸片,待肺復張后再行胸部CT檢查,最后行擇期VATS手術[6-8]。此法既增加了病人的住院時間,又加重了病人的經濟負擔,延遲了患病治愈的時間。

總之,急診電視胸腔鏡手術治療自發性及外傷性血氣胸,術后恢復快,住院時間短,費用低,是簡便、安全、有效、微創的治療方法,優點眾多,值得推廣。

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