急性重型有機磷農藥中毒救治探討

陜西省漢中市略陽鐵路醫院急診科(略陽 724300) 李整社

急性有機磷農藥中毒是我國最常見的急性農藥中毒,其發病急危、兇險、隨時危及患者的生命。如何提高急性有機磷農藥中毒搶救效果和成功率,相關文獻報道各異,由于對有機磷農藥中毒治療方案、條件的不同,救治成功率在各地差異亦很大,其病死率可在 10%以上。我科與 2007年 6月至 2009年 6月收治有機磷農藥中毒患者 40例,現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 40例,其中男 17例,女 23例。年齡14～ 52歲,平均 34.3歲。中毒途徑:自服經消化道吸收中毒 17例,誤服 9例,噴灑農藥時經皮膚或呼吸道吸收中毒 14例。硫磷中毒 15例,氧化樂果中毒 11例,混合有機磷中毒(甲胺磷+敵敵畏)14例。服毒量 20～ 300ml,根據有機磷農藥中毒分級診斷標準[1]均為重度中毒,中毒后至得到初次救治時間最短20min,最長 90min。

2 治療方法

2.1 患者自救 接到患者家屬急救電話后,緊急詳細詢問患者的病情、住址、中毒途徑,一方面緊急派醫護人員赴現場急救,另一方面通過電話指導家屬將患者遠離毒物、清水沖洗毒物污染處,緊急催吐,阻止毒物進一步吸收,務必保持呼吸道通暢。患者神志清楚且能合作時,讓患者飲溫水 300～ 500ml,然后自己用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發嘔吐,頭側位防止誤吸發生,直到胃內容物完全吐出為止。

2.2 現場急救 醫務人員到達現場后,首先保持患者呼吸道通暢。早期開放氣道,氣管插管或行口咽通氣道,迅速清理氣道內異常物,高流量吸氧,繼續給患者催吐或盡快緊急插胃管用便攜式電動洗胃機進行洗胃。清洗皮膚、毛發、指甲及濺人眼內的毒物。快速建立靜脈輸液通道,盡早使用有機磷解毒藥物。阿托品 10mg靜注,10～ 15min一次,間隔時間視病情變化而定,達阿托品化后延長給藥時間。盡早、足量使用膽堿酯酶復能劑,首次給予解磷定或氯磷定 2.0g;或復合制劑解磷注射液4ml;與此同時予以予以腦保護及及納絡酮減少腦細胞損害,給予脫水、利尿、減輕腦水腫,促進毒物排泄等綜合治療措施。

2.3 院內急救 經現場處理后,立即轉回醫院進一步救治。40例患者均呈不同程度意識障礙,入院后均予以脫水、利尿、維持電解質平衡、納絡酮促醒、腦保護劑等綜合治療,在治療過程中均不同時間出現呼吸衰竭征象 ,中間期為 5～ 7d,表現為動脈血氧飽和度下降,二氧化碳分壓升高,所有患者,一經發現呼吸衰竭征象,緊急氣管內插管術開放氣道支持呼吸。氣管導管用低壓高容氣囊導管,其中 17例因繼發肺部感染嚴重及留管時間長且出現痰阻而行氣管切開術,氣管插管留管時間至患者血氣分析正常,氣管切開留置時間 7～ 14d。同時嚴格呼吸道管理,定期痰液細菌培養,選用敏感抗生素,定期吸痰,加強支持療法。

結 果

1 治愈標準[2]中毒癥狀、體征消失,意識清醒,膽堿酯酶活力恢復正常,自主呼吸完全恢復。

2 治療效果 40例患者在基礎治療的同時,經早期開放氣道及腦保護治療,低氧血癥得到及時糾正,意識狀態好轉,治愈 26例 ,占 65.0%,死亡 7例,占 17.5%,其中 5例因低氧血癥難以糾正死于呼吸衰竭發生后 2d,2例因繼發腦水腫嚴重,腦疝形成死亡 ,自動放棄治療 7例。住院時間 15～ 30d,平均21.3d。

討 論

急性有機磷農藥中毒是我國最常見的急性農藥中毒,其發病急危、兇險、隨時危及患者的生命,對于有機磷農藥中毒者應反復多次洗胃留置胃管,早期足量阿托品,盡快達阿托品化,聯合使用中樞性及外周性抗膽堿能藥物,反復使用足量復能劑。早期開放氣道并充分濕化氣道,及時吸痰,加強護理,嚴密監護,早期使用腦保護劑及納絡酮,注意酸堿平衡及電解質紊亂,防治肺部感染,加強營養支持,以利早期康復。本組 40例在基礎治療同時,早期應用腦保護劑和開放氣道,使治愈率達 65.0%。

有機磷農藥中毒病死率除與服毒種類、服毒性質、服毒量及服毒后首診時間有關外,重度有機磷農藥中毒呼吸衰竭是導致死亡的主要原因。緊急搶救有機磷農藥中毒并發呼吸衰竭首要的任務是緊急開放氣道呼吸支持,維持有效的氧供及重要臟器灌注,而氣管插管和氣管切開則是緊急氣道開放的第一措施,開放氣道越早越好。大腦是全身耗氧量最大的器官,一旦發生缺血缺氧性損傷,對患者病情將產生嚴重后果,早期予以腦保護劑及納絡酮治療,能夠最大限度保護腦細胞,對急性中毒所致呼吸衰竭,應及時糾正缺氧和 CO2潴留。急性中毒所致呼吸衰竭時患者體內β-內啡肽釋放明顯增加,引起神經系統、呼吸系統等重要臟器功能障礙[3]。納洛酮促進自主呼吸恢復,提高氧分壓,降低 CO2分壓,糾正低氧血癥,逆轉通氣抑制,減少肺內分流、間質水份的積聚和呼吸生理無效腔,減輕肺水腫[4],能縮短中毒患者的清醒時間,提高搶救成功率、降低病死率[5],在其開放氣道治療的同時使用腦保護劑及納洛酮,能縮短中毒患者的清醒時間,提高搶救成功率。

[1] 陳灝珠.實用內科學 [M].第 11版.北京:人民衛生出版社,2001:760-767.

[2] 傅一明,甘 枚.緊急氣道開放在急性有機磷農藥中毒中的應用[J].中國危重病急救醫學,2001,13(4):215.

[3] 余長河,王衛東.有機磷中毒伴呼吸衰竭患者血漿 β-內啡肽含量的變化[J].中國危重病急救醫學,2001,13(2):89.

[4] 孟慶林.納洛酮在危重病中的應用 [J].中國急救醫學,2001,21(2):119-120.

[5] 萬 進,林 翔,張 毅,等.急性有機磷農藥中毒納洛酮治療的作用探討[J].中國危重病急救醫學,2003,15(5):291.