晚期產后出血 9例介入治療分析

廣東醫學院附屬西鄉人民醫院婦產科(深圳 518102) 葉彩云 唐 巍 李仙梅

晚期產后出血是分娩 24h以后的產褥期內發生的子宮大量出血,以產后 1～ 2周發病最常見,亦有遲至產后 6周發病者,是產科嚴重并發癥之一。出血可表現為持續或間斷,也可表現為一次急驟大量出血,甚至發生失血性休克,嚴重者需切除子宮才能挽救。晚期產后出血的發生率有較大的波動范圍,其發生率在國內約為 0.12%～ 0.40%[1～3]。 我們對 9例經各種保守治療無效的晚期產后出血患者采用放射性介入治療,效果滿意,現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 9例晚期產后出血患者,年齡 21～37歲,平均 29歲。經產婦 1例,初產 8例。分娩方式與出血原因:剖宮產術 5例,均為子宮下段橫切口剖宮產術,其中子宮切口愈合不良 2例,子宮復位不良 2例,產褥感染 1例;陰道分娩 4例,其中胎盤膜殘留 1例,子宮復位不良 2例,產褥感染 1例。出血時間與出血量:最早發生于產后 3d,最晚發生于產后 38d,6例發生于產后 2周以內。出血量 400～ 3 500ml不等,表現為“惡露增多”、中等量、持續或間斷的陰道流血或陣發性大出血伴有血凝塊。出血持續時間最短 1例為 3h,最長 1例為 14h。實驗室檢查:血小板異常 8例,纖維蛋白原異常 6例,9例均為重度貧血 Hb最低 30g/L。9例患者均給予抗感染、加強宮縮、支持治療、抗休克治療等措施,出血無明顯好轉而行放射性介入治療。

2 治療方法 給輸血、抗休克、抗感染的同時消毒、鋪巾。局麻下在右側腹股溝韌帶中點股動脈博動最強點穿刺,采用 Seldinger技術穿刺右側股動脈,成功置入血管內導管鞘,經鞘將 5F cobra導管置入左側髂內動脈,證明實后超選擇進入左側子宮動脈,行子宮動脈造影,見子宮動脈過曲,分支增多,監視下推注明膠海綿顆粒,術畢造影未見左側子宮動脈顯影,左側子宮動脈閉塞,同法行右側子宮動脈栓塞。證實動脈完全栓塞,無出血后將管與皮膚縫合固定,觀察 24h后拔管。術后常規給予抗生素治療,觀察生命體征。

結 果

9例晚期產后出血患者經介入治療后陰道出血基本消失,1例僅有少許血性分泌物,術后血壓、脈博、呼吸等生命體征平穩,栓塞均一次成功。并發癥:發熱 2例,體溫 37.2～ 38.8℃,2～ 3d后消失。 4例出現坐骨神經痛,4～8d后自行緩解。未見其他并發癥發生。

討 論

晚期產后出血是產褥期的嚴重并發癥,其發生的原因有:胎盤殘留和(或 )胎膜殘留,宮腔感染,胎盤粘連、植入及穿透,剖宮產術后切口感染裂開或手術損傷等,而隨著剖宮產率的增加,晚期產后出血的發生率也明顯上升[4],剖宮產術發生的晚期產后出血的原因主要是切口愈合不良和子宮復位不良。目前剖宮產術式多采用子宮下段橫切口,在行子宮下段橫切口時,可能將向下斜行的子宮動脈分支切斷,致使切口處,尤其是切口下緣血供不足,造成切口愈合不良。子宮橫切口的位置選擇,對切口愈合亦有一定關系,位置太高,切口上下緣厚薄不一,對合不良;位置太低,切口下緣越接近宮頸愈合能力越差,因此處主要為結締組構成,局部血液供應不良,組織愈合能力差,易出現切口感染及愈合不良。剖宮產的時機選擇也很重要,要盡量避免在宮口開全后手術,此時子宮下段己很薄,胎頭位置較低,手術時勉頭困難,易致切口撕裂,出血多[5,6]。縫合技術也是導致剖宮產后產后出血的主要原因,縫線過緊過密造成血液循環障礙,最終導致組織缺血壞死、感染,當切口局部壞死感染與閉合的血管重新開放,可導致大量出血。子宮切口感染,子宮切口壞死,往往易導致感染,而感染又反過來影響切口愈合,而導致切口裂開出血。

晚期產后出血的治療:以抗感染、子宮收縮劑、支持治療及清宮為主,同時尋找出血的原因并根據病因進行治療。剖宮產術后晚期產后出血,以往在保守治療無效時,常采取子宮切除,而子宮切除則意味著產婦子宮的永久喪失。子宮不僅僅是一個生育器官,而且具有內分泌功能,卵巢血供的 50%來源于子宮動脈卵巢分支,切除子宮勢必影響卵巢的內分泌功能[7],且子宮作為構成女性的第二性征之一,也維持了一女性自身的完整性。子宮切除勢必給育齡期婦女(尤其是有生育要求的女性)造成不可換回的損失,且有可能影響家庭的穩定和幸福。而經皮行雙側子宮動脈栓塞術,能有選擇性地栓塞出血動脈,很快查明出血部位,止血迅速有效,具有時間短、損傷小、恢復快、不良反應少等優點。當然本手術不能亂用,亦不能解決所有產后出血問題,如子宮破裂、胎盤植入仍需進行子宮切除術。

介入治療的優點:(1)手術時間短:選擇性子宮動脈栓塞術采用 Seldinger技術,穿刺股動脈僅需局麻,穿刺部位的切口僅 3mm左右。手術操作時間僅 20～30min,而剖腹探查術需時間 100min左右,這為搶救休克病人節約了寶貴時間。 (2)損傷小保留子宮:無需開腹從而對其他器官干擾小,并且保留了子宮。 (3)對有凝血功能障礙者更有利:對有凝血功能障礙的患者,是剖腹探查的絕對禁忌證,而介入治療穿刺股動脈創面小、出血少,且股動脈表淺,易于壓迫止血,故此類病人只是介入治療的相對禁忌證。 (4)恢復快:由于手術時間短,損傷小,栓塞效果好,故病人恢復快。 (5)不良反應少:一般無明顯不良反應或極輕微,主要不良反應是發熱和疼痛。本組 2例術后體溫偏高,但 2～ 3d后消失,無其他不適。(6)療效好:由于在動脈造影響下直接可以找到出血血管,有針對性地進行栓塞治療,效果良好。本組 9例患者均于栓塞后止血,1例僅有少許血性分泌物。

綜上所述,介入栓塞治療晚期產后出血的意義在于通過血管造影,準確了解盆腔動脈出血部位的出血情況,選擇性的進行血管栓塞,達到迅速止血的目的,且治療時間短,止血部位準確,見效快,術后并發癥少,患者康復快,保留女性生殖器官,容易被患者接受。因此對于晚期產后出血患者,在保守治療無效時,應及時行介入治療,即能明確診斷又能實施積極的病因治療。

[1] 趙東華.10年晚期產后出血臨床分折 [J].實用婦產科雜志,2001,17(3):156-157.

[2] 劉國素.產后晚期出血 54例臨床分析 [J].中國現代醫生,2007,45(6):9-10.

[3] 王定玉 ,付曉冬,王 芳.晚期產后出血 52例臨床分析[J].四川醫學,1999,20(5):466-467.

[5] 李彩芹,張 羽,楊愛君.晚期產后出血 31例分析 [J].陜西醫學雜志,2002,31(10):956.

[6] 王文素.產科子宮切除術 30例分析 [J].陜西醫學雜志,2003,32(2):139-140.

[7] 范引俠,吳 靜,彭慧霞.子宮切除后遠期卵巢功能變化的臨床觀察[J].陜西醫學雜志,2002,31(5):392-394.