小兒川崎病 72例診治體會(huì)

陜西省武功縣人民醫(yī)院(武功 712200) 田惠琴 楊增芳 周麥寧

川崎病(Kawasaki disease,KD)又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征,它是一種以全身非特異性血管炎為主要病理改變的急性發(fā)熱性疾病,本病多見(jiàn)于 5歲以下小兒,尤以 6～ 18個(gè)月嬰幼兒發(fā)病多。我院于 2002年 1月至 2008年 12月收治 KD患兒 72例,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 72例均符合 1984年日本 KD研究委員會(huì)制定標(biāo)準(zhǔn),其中典型 59例,不典型 13例,男49例 ,女 23例 ,男女比例 2.1∶ 1。年齡最小 3個(gè)月 ,最大 8歲 ,＜ 1歲 22例,1～3歲 29例 ,3～ 5歲 14例 ,5～ 8歲 7例,平均年齡 2歲 6個(gè)月。

2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 72例,占 100%,為最早出現(xiàn)的癥狀,體溫常達(dá) 38～ 40℃,多呈稽留熱或馳張熱。結(jié)合膜充血 68例,占 95.4%,為雙側(cè)結(jié)膜干性充血,無(wú)膿性分泌物或流淚。口唇改變 67例,占 93.5%,為口唇干紅、皸裂、出血或結(jié)痂。手足硬腫、脫皮 60例,占84.3%,為手足硬性水腫,指(趾)端甲床皮膚移行處脫皮,多數(shù)(42例 )為典型膜狀脫皮,少數(shù) (13例)僅為指(趾)端甲床皮膚移行處皮紋裂開(kāi),5例后期無(wú)明顯脫皮。頸部淋巴結(jié)腫大 55例,占 76.6%,為非化膿性,稍有壓痛,直徑一般小于 1.5cm。皮疹 64例,占 90.4%,為多形性,多見(jiàn)于軀干部,均未見(jiàn)疤疹及結(jié)痂。急性期出現(xiàn)肛周脫皮 24例。33例患兒出現(xiàn)卡疤紅,即卡介苗接種疤痕部位紅暈、腫脹,均在 3歲以內(nèi)。除上述主要表現(xiàn)外,咳嗽、咯痰 18例,其中 5例并發(fā)支氣管肺炎,7例并發(fā)支氣管炎,7例并發(fā)皰疹性咽峽炎,2例并發(fā)中耳炎。嘔吐、腹瀉 13例,2例并發(fā)肝腫大,輕度黃疸,2例并發(fā)尿頻、尿急、尿痛。

3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 45例 KD患兒白細(xì)胞(WBC)升高,占 63.6%,分類以中性粒細(xì)胞為主,部分中性粒細(xì)胞胞漿顆粒粗大。血小板(Plt)增多 38例,占54%,血沉升高 48例,占 68.2%,CRP升高 40例,占54.9%,AL T升高 20例,占 27.9%,心肌酶異常 17例,占 23.8%,ASO陽(yáng)性 6例,占 8.1%,MP-IgM 陽(yáng)性 8例,占 11.2%,尿異常 7例,占 9.8%。 心臟超聲(UCG)檢查:冠狀動(dòng)脈損害 19例,占 26.4%,其中冠脈擴(kuò)張 16例,冠脈瘤 3例。心電圖(ECG):竇性心動(dòng)過(guò)速 (檢查時(shí)伴有發(fā)熱)34例,ST-T(T波低平、雙向、倒置 )改變 17例(其中合并竇性心動(dòng)過(guò)速者 6例 ),完全正常者 8例。胸部 X線示:72例中肺紋理增粗、有點(diǎn)片狀滲出 10例。腹部 B超示:肝臟腫大 2例,回聲均勻。

4 診斷情況 72例患者中,發(fā)病 10d內(nèi)確診 62例,占 89%,其余 10例發(fā)病早期誤診為上呼吸道感染3例,支氣管肺炎 2例,口腔炎 2例,甲肝 2例,泌尿系感染 1例,直到發(fā)病 10d后指趾端出現(xiàn)膜狀脫皮或心臟超聲發(fā)現(xiàn)冠脈損害才被確診。

5 治療及結(jié)果 72例 KD患兒確診后均立即給予大劑量靜脈用丙種球蛋白(2g/kg)治療,10～ 12h內(nèi)靜脈滴注,同時(shí)每天口服腸溶性阿司匹林 50mg/kg,分 3次,熱退后 3d減量為每天 15～ 30mg/kg,2周后再減量為 3～ 5mg/kg,1次頓服,維持 6～ 8周,有冠脈損害者服至冠狀動(dòng)脈病變消失。血小板顯著升高或合并冠脈損害者加用潘生丁、維生素 E等治療。本組病例中發(fā)病 10d內(nèi)用 IVIG者 62例,其中發(fā)生冠脈損害13例,發(fā)生率為 21%,10d后應(yīng)用 10例,發(fā)生冠脈損害 4例,發(fā)生率為 40%,兩組相比有顯著性差異(P＜0.01)。

討 論

川崎病是一種急性發(fā)熱性疾病,其病因不明,發(fā)病率逐年增加,目前在發(fā)達(dá)國(guó)家,該病的發(fā)病率已經(jīng)超過(guò)風(fēng)濕熱,成為導(dǎo)致兒童后天性心臟病的主要原因。本病容易累及冠狀動(dòng)脈,發(fā)生率約 15%～ 25%[1]。本組病例中合并冠脈損害者共 19例,發(fā)病率為 26.4%,與文獻(xiàn)報(bào)道相符。 KD并發(fā)冠脈損害(CAL)的機(jī)制目前尚不清楚,近年來(lái)研究支持病毒、細(xì)菌作為超抗原介導(dǎo)機(jī)體免疫功能調(diào)節(jié)異常,免疫活化細(xì)胞激活,通過(guò)分泌大量的炎性因子,損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,侵入血管壁,引起細(xì)胞基質(zhì)的代謝紊亂、血管基底膜降解、斷裂、從而導(dǎo)致冠脈的早期擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤形成[2]。

目前我國(guó) KD的診斷基本上遵照 1984年日本MCLS研究委員會(huì)提出的標(biāo)準(zhǔn),后經(jīng)第 3屆國(guó)際川崎病會(huì)議修訂,即應(yīng)在下述 6項(xiàng)主要臨床表現(xiàn)中至少滿足 5項(xiàng)才能確定:①不明原因的發(fā)熱,持續(xù) 5d或更多;②雙側(cè)結(jié)膜充血;③口腔及咽部黏膜彌漫充血,口唇發(fā)紅、干裂,并見(jiàn)楊梅舌;④發(fā)病初期手足硬腫和掌趾發(fā)紅,恢復(fù)期指(趾)端出現(xiàn)膜狀脫皮;⑤軀干部多形紅斑,但無(wú)水泡和結(jié)痂;⑥頸部淋巴結(jié)的非化膿性腫大,其直徑達(dá) 1.5cm或更大。但如果經(jīng)二維超聲心動(dòng)圖或動(dòng)脈造影查出冠狀動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張,則具備 4項(xiàng)表現(xiàn)即可診斷[3,4]。不難看出,上述診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)臨床表現(xiàn)而缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo),在臨床上有相當(dāng)一部分病例不是同時(shí)出現(xiàn)上述各項(xiàng)表現(xiàn),少數(shù)體征出現(xiàn)較晚,如指(趾)端膜狀脫皮多在發(fā)病 10d后才出現(xiàn),缺乏早期診斷價(jià)值,發(fā)熱、結(jié)膜充血、皮疹、頸部淋巴結(jié)腫大也可見(jiàn)于許多疾病,實(shí)驗(yàn)室檢查雖然可見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)增高、血小板增多、血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高等,但這些變化不具有排他性,只有助診斷,用超聲心動(dòng)圖或冠脈造影查出有冠狀動(dòng)脈改變的只占 20%～40%的病例,缺乏普通意義,無(wú)冠脈改變不能排除 KD診斷。

對(duì)非典型病例缺乏認(rèn)識(shí)。所謂非典型 KD是指未達(dá)到典型 KD的診斷標(biāo)準(zhǔn),但疾病的發(fā)展經(jīng)過(guò)符合KD的診斷特點(diǎn),并已排除其他疾病,或者具有典型心血管并發(fā)癥者[5]。我們的體會(huì):任何不明原因的發(fā)熱,特別是伴有皮疹和口腔黏膜改變著,均應(yīng)想到該病,作為鑒別診斷的疾病之一,當(dāng)經(jīng)典的標(biāo)準(zhǔn)不能滿足時(shí),可參考以下幾條標(biāo)準(zhǔn):①卡疤紅腫;②肛周脫皮;③超聲發(fā)現(xiàn)冠脈改變者;④血沉及 CRP明顯升高者;⑤白細(xì)胞明顯升高、以中性為主[6]。 KD雖有 6項(xiàng)主要臨床表現(xiàn),但各種表現(xiàn)的發(fā)生率不足 100%,在本組資料中,發(fā)熱發(fā)生率 100%,結(jié)膜充血 95.6%,口唇改變 93.5%,手足硬腫、脫皮 84.3%,頸部淋巴結(jié)腫大 76.6%,多形性皮疹 79.3%。從這些資料可以看出,6項(xiàng)主要表現(xiàn)的發(fā)生率有一定差異,其中發(fā)熱、唇紅干裂、結(jié)膜充血較常見(jiàn),并且不同的病例有不同的組合。在不典型KD病中,最常見(jiàn)的表現(xiàn)是發(fā)熱,病程多大于 5d,很少有不發(fā)熱者。其他 5項(xiàng)臨床指標(biāo)的出現(xiàn)率都很低,有些指標(biāo)就診時(shí)已過(guò)觀察的最佳時(shí)機(jī),因此要詳細(xì)追問(wèn)病史的一些細(xì)節(jié)[7]。在本組資料中,非典型 KD13例,有10例具備 4項(xiàng)不標(biāo)準(zhǔn),有 3例具備 3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),均在發(fā)病過(guò)程中出現(xiàn)指趾端膜狀脫皮或超聲心動(dòng)圖示冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張才被確診。有 2例腹部 B超報(bào)告肝腫大,肝功報(bào)告轉(zhuǎn)氨酶升高,結(jié)果誤診為甲肝,有 1例尿頻、尿急、尿痛,尿常規(guī)白細(xì)胞紅細(xì)胞 [(+ )～],而誤診為急性泌尿系感染。

本組 72例在 10d內(nèi)用 IVIG者 62例,其中發(fā)生冠脈病變者 13例,發(fā)生率為 21%,其余 10例在發(fā)病10d后應(yīng)用 IVIG治療,大幅度增加冠脈損害發(fā)生率,本組為 40%。其治療方法就是靜脈應(yīng)用 IVIG,發(fā)病10d內(nèi)治療效果好,確切機(jī)制不明,考慮可能與其能抑制免疫反應(yīng)、抗炎、抗過(guò)敏有關(guān)。一般用后可迅速退熱,可明顯降低冠脈損害的發(fā)生率。因此,我們應(yīng)充分認(rèn)識(shí)該病的臨床特征,對(duì)不明原因的發(fā)熱,持續(xù) 5d以上,特別是嬰幼兒,抗生素治療無(wú)效者,應(yīng)早期做心臟超聲檢查,防止漏診和誤診,爭(zhēng)取早診斷、早治療,盡量減少冠脈損害的發(fā)生。

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