對肝硬化腹水患者的護理體會

任廣紅

(江蘇省儀征市人民醫院感染科,江蘇儀征,211400)

肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成為特征的慢性肝病,肝硬化腹水是肝硬化失代償期最常見、最突出的臨床表現,加強對肝硬化腹水患者的護理,能明顯提高疾病的好轉率。本文報告對58例肝硬化腹水患者的護理。

1 臨床資料

2007年2月～2009年12月入住本科的患者共58例,男 49例,女 9例,年齡 31～ 76歲,平均45歲。其中中量腹水41例,大量腹水11例,腹水伴雙下肢高度水腫6例,肝硬化診斷符合2000年9月中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯合修訂的診斷標準[1]。

臥床休息,低鹽飲食,支持治療如靜滴白蛋白、血漿、復方氨基酸等;口服利尿劑氨體舒通60～80 mg 3次/d和雙克25 mg 2次/d或呋塞米20～40 mg/d靜脈推注,大量腹水給予腹腔液穿刺,腹腔有感染者給予抗生素治療。

本組病例中,并發感染者11例,并發電解質紊亂6例,并發上消化道出血5例,并發肝腎綜合征2例,并發肝性腦病2例,并發原發性肝癌1例,經過精心治療和護理后大部分均好轉出院,58例患者中有52例患者恢復健康,有2例患者處于恢復期治療,有3例患者上消化道出血死亡,有1例患者因癌性腹水轉腫瘤科治療。

2 護 理

2.1 休息護理

肝硬化腹水患者入院后幫助其取平臥位休息,可增加水鈉排泄及利尿作用。大量腹水活動困難者,協助取舒適體位或半臥位,因為坐位和臥位對于腹水的吸收有較大的差異.頑固性肝硬化腹水患者平臥位休息可增加鈉排泄及利尿作用,正常人采取垂直姿勢時,可減少腎血流量及鈉排泄,肝硬化時尤為明顯[2],可能與腎素-血管緊張素-醛固酮和交感神經系統激活有關,臥床休息可增加腎鈉排泄及利尿作用。臥床休息時肝臟血流量比站立時增加30%,到達肝臟的營養成分和藥物增加有利于肝細胞的修復和再生[3]。所以應積極鼓勵患者多臥床休息,控制探視和陪護人員,病室每日定時開窗通風,以500 mg/L次氯酸鈉拖地2次/d,減少交叉感染。

2.2 皮膚護理

患者腹部膨隆,皮膚繃緊發亮,易有臍疝,要注意保持患者內衣清潔、寬松、柔軟舒適,經常修剪指甲,避免抓破皮膚[4]。皮膚瘙癢時,可用手輕拍皮膚,溫水擦洗皮膚1～2次/d,勤換內衣。沐浴時避免水溫過高,勿用刺激性的肥皂和沐浴液,沐浴后可用性質柔和的潤膚品,如有陰囊水腫可用托帶托起,下肢水腫給予抬高,或給予氣墊床。以減輕局部壓力,改善血液循環。根據皮膚受壓情況定時協助翻身2 h/次,并按摩受壓部位,翻身時動作輕柔,以免擦傷皮膚。

2.3 心理護理

肝硬化腹水患者由于病程長,易反復發作,患者多數存在懷疑、焦慮、恐懼、預感性悲哀、絕望的心理,不利于疾病的恢復[5]。因此入院時給患者詳細介紹病區環境、責任護士、責任醫生,幫助其熟悉病區環境和工作人員,介紹藥物治療的目的、療效、副作用,要經常和患者溝通交流,鼓勵其發泄,耐心傾聽患者傾訴,并取得家屬的理解和配合,共同觀察患者的心理狀態,及時了解和掌握,消除各種不良因素的發生,講解積極的生活態度和愉快的心情有利于疾病的恢復,介紹成功的病例,樹立患者戰勝疾病的信心。

2.4 飲食護理

給高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食,少食多餐。控制鈉鹽攝入,鈉限制在500～800 mg/d,進水量限制在1 000 mL/d[6],否則會進一步加重水鈉潴留,導致腎損害。忌辛辣、油膩、煎炸、粗糙、堅硬刺激性食品,戒煙酒,進餐時細嚼慢咽。蛋白質以豆制品和雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉為主,患者肝功能嚴重損害,腎功能下降或出現肝昏迷先兆時應控制或禁食蛋白質,并以植物蛋白(如豆制品)為主。

2.5 并發癥的觀察及護理

肝硬化腹水患者易并發上消化道出血、肝性腦病、水電解質紊亂、肝腎綜合征及感染等。因此應密切觀察患者有無惡心嘔吐、嘔吐物及糞便的顏色、性質的變化,判斷是否有出血征兆。如嘔血時,絕對臥床休息,頭偏向一側,禁食,做好患者的心理護理,及時清理嘔吐物,做好口腔護理,遵醫囑以奧曲肽、腦垂體后葉等止血治療。肝性腦病要早期觀察患者精神、神經癥狀(如睡眠顛倒、定向力和理解力減退)、行為異常(如走錯房間、走路不穩、隨地大小便等),性格異常(如多語、欣快、暴躁等),昏迷期間應注意各種反射是否存在,發現瞳孔、血壓及呼吸異常時應立即匯報醫師[7],專人守護,加床欄,限制活動,必要時使用約束帶。觀察使用利尿劑后尿量及電解質的變化,準確記錄24 h尿量,隔日測腹圍、體重 1次,及時檢查生化和血常規,觀察有無發熱和腹痛,防止電解質紊亂和感染。

2.6 腹腔穿刺術的護理

大量頑固性腹水應用利尿劑效果差者,術前向患者解釋穿刺的目的、方法、注意事項,以取得患者的理解、信任及合作。囑患者排空膀胱,扶患者平臥稍向側傾斜,協助醫師做好腹腔穿刺,待腹水抽出時注入事前備好的消毒試管中,以備做化驗用,然后于穿刺針末尾接一橡皮管,引腹水入置于地上的器皿中。穿刺過程中密切觀察有無惡心、頭暈、面色蒼白、出汗等現象,發現異常立即停止操作,對癥處理。放液完畢拔穿刺針,蓋上消毒紗布并用多頭腹帶將腹部包扎,以防腹內壓力驟然降低而發生休克。如遇上穿刺孔有腹水滲出,可涂上火棉膠封閉。在放腹水的整個過程中須嚴格執行無菌操作,以免腹腔感染。一次可放腹水2 000～65 000 mL[8]。大量放腹水可導致電解質代謝紊亂、大量蛋白的丟失而誘發肝昏迷。穿刺后注意密切觀察患者的面色、血壓、呼吸等體征變化,注意腹水顏色、性質,腹水標本及時送檢。

2.7 用藥護理

使用利尿劑時,注意維持水電解質和酸堿平衡,護士注意觀察患者有無表情淡漠、反應遲鈍、食欲不振、肌肉痙攣、嗜睡、昏迷等低鈉血癥表現。給患者隔日稱體重、測腹圍、記錄24 h的尿量,掌握利尿劑應用原則,對無周圍水腫者應用利尿劑后體重下降不超過0.5 kg/d,對有周圍水腫者體重下降不超過3 kg/d為宜[9]。利尿劑應首選螺內酯,從小劑量開始,逐漸加大到適合劑量,發現有消化道出血、肝性腦病、腎前性氮質血癥等征兆者,停用利尿劑,并監測血清電解質水平。對于無全身浮腫者,利尿劑治療有效的標準是3 d內體重下降>0.7 kg;利尿劑治療無效的標準是體重下降<0.2 kg/d,伴尿鈉排泄減少(<78 mmol/d)[10]。然后建議醫生根據掌握的情況增加利尿或是要求患者進一步限制鈉水攝入量,使體重每天減少在0.5 kg左右。在大量的臨床實踐中,作者體會到維持體重減輕0.5 kg/d,副作用少,病情能穩定好轉,直至腹水完全消失。

2.8 健康指導

詳細指導患者及家屬掌握有關本病的一般知識和自我護理方法。指導患者做到生活有規律,保證充足睡眠,勿熬夜、勿過多考慮病情等,遇事要豁達開朗,飲食要少量多餐,以低鹽高蛋白質、易消化為宜,忌暴飲暴食及進食生、冷、硬和刺激性食物,禁煙酒。適當做一些有氧的慢動作體育活動,活動量以不加重疲勞感和其他癥狀為度,注意保暖,防止感染,預防并發癥發生。保持大便通暢,避免腹內壓增高的因素如劇烈咳嗽,打噴嚏 ,用力排便等,定期門診復查,發現有腹脹、尿少、性格、行為異常、便血、嘔血等病情變化時及時就診。

[1] 中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華內科雜志,2001,40(1):62.

[2] 楊大明.肝硬化腹水形成機理及治療研究進展[J].國外醫學·內科學分冊,1996,23(1):2.

[3] 章映麗.重型肝炎并非自發性細菌腹膜炎病例分析及護理對策[J].護理學雜志,2005,9(20):17.

[4] 周俠.生活方式疾病的健康管理[J].實用全科醫學,2004,2(6):532.

[5] 曹艷.肝硬化合并腹水患者的心理護理[J].現代醫藥衛生,2008,24(13):7033.

[6] 尤黎明.內科護理學[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2002:234.

[7] 蘇意娟.重型肝炎172例并發癥觀察及護理 護理與臨床[J].基層醫學論壇,2008,12:1061.

[8] 何松葉.重型病毒性肝炎58例護理體會[J].新鄉醫學院學報,2003,20(3):60.

[9] 陳灝珠.實用內科學[M].第11版.北京:人民衛生出版社,2001:911.

[10] 谷靜.影響肝硬化腹水利尿劑療效的因素分析及其護理方法[J].安徽醫學,2008,(02):176.