遠端胃切除術后殘胃癌外科臨床分析

趙宏生

(江蘇省東臺市第二人民醫院普外科,江蘇東臺,224200)

殘胃癌是胃部分切除術后遠期主要并發癥之一,通常指因胃十二指腸良性病變施行胃大部切除術后5年以上,或因胃癌及其它胃惡性病變施行根治性胃部分切除術后10年以上,由殘胃而發生的癌[1],其中以遠端胃切除術后殘胃癌為多見。由于首次手術的影響,殘胃癌較原發性胃癌外科治療難度增加,預后也較差。我院2000～2008年間共收治了18例遠端胃切除術后殘胃癌?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例中,男性15例,女性 3例,年齡48～78歲,平均年齡62.5歲。原手術診斷為胃十二指腸潰瘍14例,胃竇癌4例。原手術消化道重建方式:Billroth-Ⅰ式 6例,占33.3%,Billroth-Ⅱ式12例,占66.7%。原手術后距本次發病間隔時間:胃十二指腸潰瘍12～32年,平均 19.5年;胃竇癌10～16年,平均13.5年。腫瘤位置:吻合口部8例,胃體部4例,胃底賁門部6例。

1.2 手術方式

采用氣管插管全身麻醉,進入腹腔后注意探查盆腔、腹腔情況,判斷有無種植轉移、淋巴結轉移,腫瘤是否浸潤鄰近器官以及腹腔粘連情況,從而進一步決定手術方式。10例施行包括吻合口在內的全殘胃切除的D2根治術,Billroth-Ⅱ式重建者需至少切除空腸輸入襻5 cm、輸出襻10 cm及其相應空腸系膜和腸系膜上動靜脈旁淋巴結。6例因殘胃腫瘤侵及胰尾、脾臟、肝左葉、橫結腸等而行相應臟器聯合切除術。1例行姑息性殘胃全切除術。1例因腫瘤浸潤胰頭、肝門而無法作病灶切除,故予以胃空腸吻合術。殘胃切除后消化道重建采取食管空腸Roux-en-Y吻合,“P”形空腸代胃術。

2 結 果

本組18例無死亡病例,術后住院時間9～26 d,平均14.6 d,無嚴重并發癥發生。病理類型:高分化癌2例,中分化癌 4例,低分化癌 6例,未分化癌 6例。病理分期:早期(Ⅰ期)3例;進展期15例,其中Ⅱ期5例,Ⅲ期9例,Ⅳ期1例。術后通過電話或門診隨訪,胃空腸吻合手術1例及姑息性殘胃全切除手術1例分別于術后2.5個月、6個月因腹腔內廣泛轉移而死亡,10例因腫瘤轉移復發于術后1～3年內死亡;6例現仍存活,其中3例為早期殘胃癌,最長存活時間已達6年。

3 討 論

胃大部切除術后,特別是Billroth-Ⅱ式重建術后,胃腸道解剖結構、生理功能發生變化,幽門功能缺失,堿性膽汁、胰液、腸液易經過吻合口進入殘胃內,使殘胃內生理、生化環境隨之改變;胃竇切除后,胃泌素分泌水平降低,導致胃粘膜萎縮、胃粘膜保護屏障減弱;殘胃內低酸甚至無酸的環境,使細菌大量繁殖,而產生過多的亞硝胺,加重粘膜損傷[2];加之幽門螺桿菌(HP)感染等因素,使胃粘膜進一步萎縮,腸上皮化生,甚至誘發癌變,形成殘胃癌。

遠端胃切除術后殘胃癌的治療與原發性胃近端癌的治療相似,外科治療是獲得根治性治療的最佳方案,只要無遠處轉移,應力爭采取根治性殘胃全切除術,應遵循“安全性、根治性、功能性”的原則,做規范化的淋巴結清掃術;不可根治者,行姑息性切除及短路手術,輔以術后綜合治療[3]。殘胃癌早期無特征性臨床表現,與胃大部切除術引起的癥狀難以鑒別,早期診斷率低,大多病人就診時已處于晚期,部分殘胃癌被發現時已累及鄰近臟器如胰腺、肝臟、脾臟、結腸等,位于吻合口的殘胃癌可直接浸潤吻合口對側的十二指腸或空腸及其系膜,本組有3例術中發現空腸已被腫瘤浸潤,因此殘胃癌手術有時需要聯合臟器切除,才能達到完整切除病灶的目的,切除范圍包括全殘胃、胃十二指腸吻合口或胃空腸吻合口及其系膜、受累及的鄰近臟器。手術時應由淺入深,從外圍開始分離,整塊切除病灶和被浸潤臟器,不要在浸潤臟器間的腫瘤界面分離,以免在操作過程中癌細胞脫落,人為造成腫瘤種植轉移。若術中探查發現病程已至晚期或病灶不能切除,姑息性切除及短路手術可改善病人生存質量、延長病人生命。

進展期胃癌的標準手術方式是第2站淋巴結全部清除的胃癌根治術。由于首次手術的影響,原胃部分淋巴引流途徑被阻斷,殘胃的淋巴流向以胃左動脈、脾動脈、左隔下動脈為主;不同的重建方式淋巴流向也各有各自的特點,吻合口部新生的淋巴管使吻合口兩側形成新的淋巴通路,Billroth-Ⅰ式淋巴引流可經No.12、No.13淋巴結向No.16淋巴結引流,而Billroth-Ⅱ式淋巴引流向空腸系膜根部No.14淋巴結引流,再流向No.16淋巴結。另外殘胃與鄰近臟器間粘連、增生的結締組織內有新生淋巴管而重建新的淋巴引流網絡,如部分病例胃后壁與胰腺間致密粘連,新生的淋巴管可使淋巴液直接流向No.17淋巴結(胰前淋巴結),本組中有1例病理切片示僅有No.17淋巴結有轉移,說明對殘胃而言,原部分第3、4站淋巴結可變成第2站,甚至第1站。因此,殘胃癌D2根治術的淋巴結清掃應包括No.1、2、3、4、7、8、9、10、11 、12 、13 淋巴結,Billroth-Ⅰ式重建者要清除No.17淋巴結(胰前淋巴結),Billroth-Ⅱ式重建者要清除No.14淋巴結(腸系膜上動靜脈旁淋巴結),如果腫瘤位于或侵及胃底賁門則要徹底清除賁門附近的淋巴結No.19(膈下淋巴結)、20(食管裂孔淋巴結),浸潤食管的需清掃至No.110(下端食管旁淋巴結)、111(膈上淋巴結)。

殘胃癌手術的消化道重建,我們多采用食管空腸 Roux-en-Y吻合、“P”形空腸代胃術,既可以預防膽汁返流性食管炎,又可以增加食物儲存,對病人營養恢復有幫助。

殘胃癌的預后受諸多因素影響,與原發性胃癌相似,其預后與組織學類型、浸潤深度、轉移情況以及手術根治度有關[4-5]。本組病例病理顯示高分化癌占11.1%、中分化癌占22.2%、低分化癌占33.3%、未分化癌占33.3%;進展期殘胃癌占83.3%,其中Ⅲ、Ⅳ期占55.6%,而早期殘胃癌(Ⅰ期)僅占16.7%,部分病例淋巴結轉移呈“跳躍式”轉移,反映了殘胃癌具有惡性程度高、進展快,容易浸潤鄰近臟器的特點。早期殘胃癌預后較好,有報導殘胃癌5年總體存活率Ⅰ期為90%～100%、Ⅱ期為 40%～80%[6],處于進展期的殘胃癌預后較差,5年總體存活率為14%[7]。姑息性手術可以改善病人生存質量,而對延長生存時間無顯著影響;根治性病灶切除和淋巴結清掃往往因腹腔內粘連、腫瘤浸潤、淋巴引流途徑的變化,難以達到預期目標,特別是鄰近臟器被浸潤,雖然作聯合臟器切除,存活期并不理想,這可能與癌細胞經該臟器的靜脈、淋巴回流系統轉移有關,使得殘胃癌的轉移范圍更加廣泛[8-9]。可見,早發現、早治療是改善殘胃癌預后的關鍵手段,完整切除病灶和根治性淋巴結清掃是獲得更好療效的有效措施。

[1]Inomata M,Shiraishi N,Adachi Y,et al.Gastric remnant cancer compared with primary proximal gastric cancer[J].Hepatogastroenterology,2003,50(50):587.

[2]Abe H,Murakami K,Satoh S,et al.Influence of bile reflux and Helicobacter pylori infection on gastritis in the remnant gastric mucosa after distal gastrectomy[J].J Gas-troenterol,2005,40(6):563.

[3]陳劍輝,蔡世榮.殘胃癌診療現狀與進展[J].中國實用外科雜志,2009,29(10):862.

[4]胡逸林,金煒東,曹庭如,等.殘胃癌39例診治及預后分析[J].蚌埠醫學院學報,2009,34(7):594.

[5]劉建躍,徐強.殘胃癌的診治分析[J].實用臨床醫藥雜志,2009,13(7):81.

[6]郭連瑞,萬遠廉.殘胃癌17例分析[J].中國實用外科雜志,2000,20(4):223.

[7]Zhang Y,Tokunaga A,Masuda G,et al.Surgical treatment of gastric remnant stump cancer[J].Nippon Med Sch,2002,69(5):489.

[8]張勇,王志軍.殘胃癌36例的診斷分析[J].中國臨床保健雜志,2007,10(5):477.

[9]宋志軍.21例殘胃癌分析[J].中國實用醫藥,2007,2(35):132.