“頸動(dòng)脈血管內(nèi)膜剝脫術(shù)無(wú)法普及的癥結(jié)在于中國(guó)的醫(yī)療體制”
—— 對(duì)話衛(wèi)生部腦卒中篩查防治委員會(huì)中國(guó)區(qū)專家組組長(zhǎng)張勤奕

本刊記者◎劉曉慧

有關(guān)資料顯示，美國(guó)每年的頸動(dòng)脈血管內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）有20 萬(wàn)例。手術(shù)安全、經(jīng)濟(jì)且效果好。從這項(xiàng)技術(shù)的諸多優(yōu)勢(shì)來(lái)看應(yīng)該特別適合中國(guó)國(guó)情。但奇怪的是，目前這項(xiàng)技術(shù)仍然沒(méi)有在中國(guó)得到推廣和普及。這其中的原因究竟何在？為此，本刊記者專訪了在中國(guó)為這項(xiàng)技術(shù)呼吁、奮斗了近十年的衛(wèi)生部腦卒中篩查防治委員會(huì)中國(guó)區(qū)專家組組長(zhǎng)張勤奕教授。

記者：衛(wèi)生部去年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在對(duì)全國(guó)58 家醫(yī)院的篩查統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，全年CEA 總例數(shù)僅為227 例，而美國(guó)的CEA 每年有近20 萬(wàn)例，您覺(jué)得這一組數(shù)據(jù)的對(duì)比說(shuō)明了什么？

張勤奕：這充分說(shuō)明這項(xiàng)技術(shù)在美國(guó)民眾中的普及程度。在美國(guó)，很多小孩子都知道頸動(dòng)脈狹窄能引起腦卒中，但中國(guó)的很多專業(yè)醫(yī)生卻還不知道。美國(guó)醫(yī)生為病人做查體時(shí)，必須要為45 歲以上的病人聽頸動(dòng)脈雜音，如果漏掉這項(xiàng)檢查就觸犯了法律。

腦卒中在中國(guó)的狀況是“知其病而不知其因，知其因而不知其法，知其法而不知其道”，當(dāng)然也就沒(méi)法確定手術(shù)。另外還有一個(gè)不可忽視的因素就是美國(guó)政府在政策上的傾向與支持，CEA 是醫(yī)保的首選手術(shù)，全額報(bào)銷。而且手術(shù)費(fèi)用并不高，即便在我國(guó)做這樣一例手術(shù)也只要2 ～3 萬(wàn)元，我們的團(tuán)隊(duì)曾經(jīng)在西安創(chuàng)造了1 萬(wàn)元做一例手術(shù)的先例。

記者：我國(guó)的醫(yī)保報(bào)銷目錄中也包括CEA，為什么仍然無(wú)法普及和推廣？

張勤奕：在美國(guó)20 萬(wàn)例的背后，還有一個(gè)值得深入思考的問(wèn)題，那就是一個(gè)醫(yī)生或醫(yī)院的基本價(jià)值如何定位，他是否以病人的利益為中心。目前，我國(guó)在心腦血管疾病的治療方案中，支架通常是首選，因?yàn)槊恳焕Ъ苁中g(shù)的背后都可能存在直接利益的誘導(dǎo)。這是目前中國(guó)扭曲的醫(yī)療體制下的必然結(jié)果。雖然我知道很多東西并不能輕易扭轉(zhuǎn)和改變，但我還是會(huì)不斷呼吁我們的醫(yī)生在為病人做治療時(shí)要撇開利益糾纏，要有所為有所不為。在美國(guó)，每年20 萬(wàn)例的頸動(dòng)脈血管內(nèi)膜剝脫手術(shù)，1 萬(wàn)例的支架手術(shù)，這樣的比例足以說(shuō)明即使有利益的誘惑，美國(guó)還是有相應(yīng)的手術(shù)實(shí)施規(guī)范，在強(qiáng)有力的政策法規(guī)下約束醫(yī)療行為，并且效果明顯。

至于說(shuō)應(yīng)該做支架還是做CEA，我們也同樣期待著能盡快在一個(gè)規(guī)范的狀態(tài)下確定治療方案。在美國(guó)，醫(yī)生必須遵照嚴(yán)格的指南來(lái)實(shí)施治療方案，而每一個(gè)指南的背后都有一個(gè)循證醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)做理論依據(jù)；而目前在中國(guó)，還沒(méi)有CEA的標(biāo)準(zhǔn)和指南。我們?nèi)鄙倌X卒中篩查的規(guī)范、干預(yù)原則和CEA 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)。這也是這項(xiàng)技術(shù)無(wú)法得到百姓信任的原因。事實(shí)上，中國(guó)應(yīng)該首選CEA，只有在手術(shù)夠不到、人力不可及時(shí)，比如患者發(fā)生顱底、胸位、椎動(dòng)脈這些部位的梗阻，或是當(dāng)病人患有嚴(yán)重的心臟病和肺部疾病，不能承受全麻手術(shù)時(shí)才可以選擇支架。

記者：您認(rèn)為在中國(guó)推廣和普及頸動(dòng)脈血管內(nèi)膜剝脫術(shù)，客觀上遭遇的最大阻力是什么？

張勤奕：最大的阻力就是中國(guó)醫(yī)療體系分科的模式。中國(guó)的醫(yī)療體系完全是借鑒前蘇聯(lián)的模式，按照解剖學(xué)來(lái)分科的，而美國(guó)是按照病種劃分的。比如心臟病在中國(guó)分為心內(nèi)科和心外科，而在美國(guó)則只有一個(gè)心臟病中心。按照中國(guó)醫(yī)療體系的分科，頸動(dòng)脈恰好處于腦血管、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科交叉的區(qū)域，因此，當(dāng)這項(xiàng)技術(shù)植入中國(guó)時(shí)，缺少與之相適應(yīng)的科室分管體系來(lái)接應(yīng)這項(xiàng)手術(shù)。無(wú)論哪家醫(yī)院都不可能因?yàn)橐豁?xiàng)手術(shù)的開展而單獨(dú)開辟一個(gè)新的CEA 科室或者病房。而CEA 恰恰需要有一個(gè)由心臟科和神經(jīng)科、麻醉科等綜合起來(lái)的科室做支撐。

腦卒中在20 世紀(jì)80 年代的中國(guó)，是各個(gè)科室都不愿意接的疾病。神經(jīng)內(nèi)科堅(jiān)決不要，認(rèn)為沒(méi)什么可治的，當(dāng)時(shí)流行的一句笑話就是：治療腦卒中的病人只需要一塊尿片、一個(gè)叩診。每天換一下尿片，每天叩診檢查一下神經(jīng)系統(tǒng)即可。而心臟內(nèi)科也不要，認(rèn)為這不是心臟科的疾病。因此，當(dāng)時(shí)很多這類病人只能放在急診科，有的甚至放在了中醫(yī)科治療。到了20 世紀(jì)90 年代醫(yī)療衛(wèi)生改革以后，對(duì)效益的追求使得腦卒中病人成了被追搶的對(duì)象，神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)科、康復(fù)科都開始收治這類病人，他們都從各自的角度進(jìn)行治療，卻沒(méi)能形成一個(gè)從全方位篩查到高危因素控制、早期溶栓，再到介入、手術(shù)、康復(fù)都能夠全面融合的體系。而世界的趨向是從系統(tǒng)分科轉(zhuǎn)向疾病分科。

另外一個(gè)阻力就是財(cái)政問(wèn)題，一個(gè)新學(xué)科的籌建和發(fā)展需要大量的前期投入。但現(xiàn)在很多醫(yī)院都把錢看得很重，錢投進(jìn)去后馬上就要盈利，這就影響了剝脫術(shù)的扎根。

記者：您在各地籌建這樣的中心，是否也曾經(jīng)觸犯了整個(gè)醫(yī)療體系下的局部利益？

張勤奕：當(dāng)時(shí)我們?cè)谖靼步淮蟪闪⒘艘粋€(gè)腦血管防治中心，惹來(lái)了很多非議。在西安舉辦第一屆缺血性腦梗塞國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議的時(shí)候，神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)科80%的病人是腦血管病，而這樣一個(gè)新成立的腦血管中心或腦血管科，就是為了搶神經(jīng)內(nèi)科的飯碗。這是我從未想到的。

記者：那么，完成這樣一個(gè)以腦卒中病種為核心的醫(yī)療服務(wù)體系，需要一種什么樣的模式來(lái)配合？

張勤奕：應(yīng)建立包括標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估、內(nèi)科治療、介入治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療在內(nèi)的一套完整的體系，而不是分散到每個(gè)科室去。這樣更有利于保證病人的健康。在關(guān)于腦卒中治療的組織體系上，我們構(gòu)建了一套“陸海空”模式。如果把腦血管病治療的內(nèi)科大夫看做陸軍，將介入大夫看做海軍，那么CEA 手術(shù)醫(yī)生就是空軍。然后，陸海空集合在一起，形成一個(gè)集團(tuán)軍，還要加進(jìn)一個(gè)超聲篩查部隊(duì)做前期診察。形成這種模式后，相信腦卒中的防控在中國(guó)能夠產(chǎn)生非常好的效果。目前，這種模式已經(jīng)在多家醫(yī)院鋪開，其有效性得到了充分印證，而其中特別要強(qiáng)調(diào)的是腦卒中的預(yù)防篩查。衛(wèi)生部原副部長(zhǎng)王隴德曾講過(guò)要“防有辦法，治有措施”。雖然腦卒中是可防可控的疾病，但其可控性卻微乎其微，在美國(guó)，三小時(shí)有效溶栓率僅僅為百分之五點(diǎn)幾，而在中國(guó)連百分之一都不到，所以必須重視預(yù)防。古人說(shuō)“上醫(yī)治未病”，醫(yī)院需要有一份熱忱來(lái)承擔(dān)這樣的責(zé)任，我們放棄預(yù)防就等于放棄了作為一個(gè)好醫(yī)生應(yīng)盡的責(zé)任。

記者：美國(guó)的外科大夫需要保證每年做到30 例手術(shù)才能有資格繼續(xù)做下去，否則就會(huì)被吊銷執(zhí)照。這樣推算，美國(guó)每年20 萬(wàn)例的手術(shù)需要幾千名醫(yī)生才能完成，并且必須要有精湛的醫(yī)術(shù)和足夠的經(jīng)驗(yàn)。您認(rèn)為目前在中國(guó)這方面的人才儲(chǔ)備足以撐起這項(xiàng)事業(yè)嗎？

張勤奕：的確，實(shí)現(xiàn)這些都要基于一支技術(shù)過(guò)硬的龐大的醫(yī)生隊(duì)伍。在美國(guó)，一個(gè)成熟的CEA 手術(shù)醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)一年完整的培訓(xùn)才能獲得執(zhí)業(yè)許可，而在我國(guó)醫(yī)生的培養(yǎng)計(jì)劃里沒(méi)有這項(xiàng)內(nèi)容，我們的教科書里也沒(méi)有這項(xiàng)手術(shù)。目前在國(guó)內(nèi)，完成這項(xiàng)手術(shù)超過(guò)30 例的醫(yī)生最多只有十幾個(gè)人。而且，圍繞手術(shù)還需要麻醉監(jiān)護(hù)等一批人來(lái)共同配合，超聲的醫(yī)師也需要有足夠經(jīng)驗(yàn)和判斷力才能夠擔(dān)當(dāng)。美國(guó)的超聲技術(shù)非常棒，做出的結(jié)果與造影做對(duì)比，吻合率達(dá)到98%，而我國(guó)沒(méi)有這樣的條件，在僅有的幾所大醫(yī)院里，B 超做得非常好的醫(yī)生只有幾十個(gè)人，真正能夠達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的是少數(shù)。

去年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，我國(guó)的腦卒中篩查還不夠規(guī)范，還需要對(duì)相關(guān)的技術(shù)人員做進(jìn)一步培訓(xùn)。我國(guó)腦卒中病人的比例非常大，每年有上百萬(wàn)的病人需要接受這項(xiàng)手術(shù)治療，這是對(duì)人力資源的巨大考驗(yàn)。目前，培訓(xùn)計(jì)劃和基地籌備的工作已經(jīng)展開。未來(lái)十年，我們計(jì)劃培養(yǎng)5000 ～10000 名CEA 手術(shù)醫(yī)生。

記者：這樣一項(xiàng)技術(shù)要想在全國(guó)范圍內(nèi)全面鋪開，的確是一項(xiàng)龐雜而繁瑣的事，您準(zhǔn)備通過(guò)怎樣的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)？

張勤奕：美國(guó)的肯德基與麥當(dāng)勞模式就是一個(gè)很好的借鑒。一個(gè)肯德基人頭像和一個(gè)“M”的logo 后面有完整的技術(shù)鏈做支撐，是一項(xiàng)在標(biāo)準(zhǔn)控制下的科學(xué)的管理模式。在今天的中國(guó)，CEA 推廣需要的就是這種先進(jìn)的模式。我們采取了“類麥當(dāng)勞”的組織模式，一切都標(biāo)準(zhǔn)化以后，在任何城市醫(yī)院都可以復(fù)制，并且可以充分利用網(wǎng)絡(luò)媒體。病人的檢查結(jié)果通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳給醫(yī)生，醫(yī)生在依據(jù)診斷結(jié)果對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行充分準(zhǔn)備后可以直接安排病人手術(shù)；病人也可以在中風(fēng)網(wǎng)上直接傳輸自身的病患信息，接受專家的遠(yuǎn)程診斷治療。在各個(gè)城市都有專門的流動(dòng)篩查防控車，每一個(gè)被篩查對(duì)象的病情都會(huì)被登記造冊(cè)，隨時(shí)管理。同時(shí)，我們?yōu)榕浜厢t(yī)保實(shí)施了弱勢(shì)群體的扶助政策，為經(jīng)濟(jì)承受能力確實(shí)有限的手術(shù)患者提供一定的資金支援。

鏈接：CEA手術(shù)的發(fā)展

早在1954 年，人類的第一例CEA 手術(shù)就已經(jīng)成功了。而CEA 手術(shù)的淵源應(yīng)該追溯到1856 年，美國(guó)一個(gè)叫Savory 的人在一次意外的尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，一個(gè)右側(cè)肢體偏癱的病人，其左側(cè)入顱頸脈血管是閉塞的，存在大量斑塊。他推測(cè)是因?yàn)檠軆?nèi)的附著物受到外力沖擊掉下來(lái)堵塞了血管，從而導(dǎo)致了偏癱。后來(lái)，相關(guān)的大量尸體解剖也都相繼證實(shí)了他的觀點(diǎn)——對(duì)側(cè)肢體偏癱的病人，同側(cè)的頸椎動(dòng)脈是閉死或者是病變的。但是否會(huì)由此導(dǎo)致偏癱甚至死亡呢？因?yàn)楫?dāng)時(shí)的科學(xué)研究水平有限，這一觀點(diǎn)并沒(méi)能得到專業(yè)的確定和社會(huì)的認(rèn)可。1927 年，腦血管造影技術(shù)的發(fā)明，推動(dòng)了顱內(nèi)病變的分析解決，也進(jìn)一步證實(shí)，很多得了腦中風(fēng)的病人顱內(nèi)血管都是正常的，只有頸動(dòng)脈分叉的地方有大量的斑塊存在而形成狹窄。大量的事實(shí)進(jìn)一步證明了這一觀點(diǎn)的正確性。

1953 年，美國(guó)心臟外科醫(yī)生DeBakey 和他的同事共同完成了世界首例頸動(dòng)脈血管內(nèi)膜剝離術(shù)。但關(guān)于這一例病人手術(shù)后的情況并未留下記錄。1956 年，打開頸側(cè)動(dòng)脈狹窄的閉死手術(shù)又一次在美國(guó)展開，手術(shù)以后，病人的情況獲得了極大的改善，引起了全世界的轟動(dòng)。到1981 年，手術(shù)共達(dá)到7 萬(wàn)多例，腦卒中死亡人數(shù)下降了近40%。幾十萬(wàn)的腦卒中病人因此項(xiàng)技術(shù)而幸免于中風(fēng)，這對(duì)于人類重大疾病的預(yù)防具有劃時(shí)代的意義。

20 世紀(jì)80 年代，我國(guó)血管外科醫(yī)生汪忠稿也曾為病人做過(guò)CEA 手術(shù)。1997 年，解放軍301 醫(yī)院也實(shí)施了第一例CEA 手術(shù)。目前，在國(guó)內(nèi)大約有20 多家醫(yī)院在開展這一手術(shù)，但遺憾的是，至今還沒(méi)有被真正推廣開來(lái)。2001 年，CEA 成為美國(guó)僅次于闌尾炎和膽囊切除的三大常見(jiàn)手術(shù)，每年的CEA 手術(shù)例數(shù)在20 萬(wàn)例左右；而我國(guó)每年新發(fā)腦中風(fēng)200 萬(wàn)，CEA 卻只有200 例左右。