“頸動脈血管內(nèi)膜剝脫術(shù)無法普及的癥結(jié)在于中國的醫(yī)療體制”
—— 對話衛(wèi)生部腦卒中篩查防治委員會中國區(qū)專家組組長張勤奕

本刊記者◎劉曉慧

有關(guān)資料顯示，美國每年的頸動脈血管內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）有20 萬例。手術(shù)安全、經(jīng)濟且效果好。從這項技術(shù)的諸多優(yōu)勢來看應(yīng)該特別適合中國國情。但奇怪的是，目前這項技術(shù)仍然沒有在中國得到推廣和普及。這其中的原因究竟何在？為此，本刊記者專訪了在中國為這項技術(shù)呼吁、奮斗了近十年的衛(wèi)生部腦卒中篩查防治委員會中國區(qū)專家組組長張勤奕教授。

記者：衛(wèi)生部去年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在對全國58 家醫(yī)院的篩查統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，全年CEA 總例數(shù)僅為227 例，而美國的CEA 每年有近20 萬例，您覺得這一組數(shù)據(jù)的對比說明了什么？

張勤奕：這充分說明這項技術(shù)在美國民眾中的普及程度。在美國，很多小孩子都知道頸動脈狹窄能引起腦卒中，但中國的很多專業(yè)醫(yī)生卻還不知道。美國醫(yī)生為病人做查體時，必須要為45 歲以上的病人聽頸動脈雜音，如果漏掉這項檢查就觸犯了法律。

腦卒中在中國的狀況是“知其病而不知其因，知其因而不知其法，知其法而不知其道”，當(dāng)然也就沒法確定手術(shù)。另外還有一個不可忽視的因素就是美國政府在政策上的傾向與支持，CEA 是醫(yī)保的首選手術(shù)，全額報銷。而且手術(shù)費用并不高，即便在我國做這樣一例手術(shù)也只要2 ～3 萬元，我們的團隊曾經(jīng)在西安創(chuàng)造了1 萬元做一例手術(shù)的先例。

記者：我國的醫(yī)保報銷目錄中也包括CEA，為什么仍然無法普及和推廣？

張勤奕：在美國20 萬例的背后，還有一個值得深入思考的問題，那就是一個醫(yī)生或醫(yī)院的基本價值如何定位，他是否以病人的利益為中心。目前，我國在心腦血管疾病的治療方案中，支架通常是首選，因為每一例支架手術(shù)的背后都可能存在直接利益的誘導(dǎo)。這是目前中國扭曲的醫(yī)療體制下的必然結(jié)果。雖然我知道很多東西并不能輕易扭轉(zhuǎn)和改變，但我還是會不斷呼吁我們的醫(yī)生在為病人做治療時要撇開利益糾纏，要有所為有所不為。在美國，每年20 萬例的頸動脈血管內(nèi)膜剝脫手術(shù)，1 萬例的支架手術(shù)，這樣的比例足以說明即使有利益的誘惑，美國還是有相應(yīng)的手術(shù)實施規(guī)范，在強有力的政策法規(guī)下約束醫(yī)療行為，并且效果明顯。

至于說應(yīng)該做支架還是做CEA，我們也同樣期待著能盡快在一個規(guī)范的狀態(tài)下確定治療方案。在美國，醫(yī)生必須遵照嚴(yán)格的指南來實施治療方案，而每一個指南的背后都有一個循證醫(yī)學(xué)實驗做理論依據(jù)；而目前在中國，還沒有CEA的標(biāo)準(zhǔn)和指南。我們?nèi)鄙倌X卒中篩查的規(guī)范、干預(yù)原則和CEA 實施標(biāo)準(zhǔn)。這也是這項技術(shù)無法得到百姓信任的原因。事實上，中國應(yīng)該首選CEA，只有在手術(shù)夠不到、人力不可及時，比如患者發(fā)生顱底、胸位、椎動脈這些部位的梗阻，或是當(dāng)病人患有嚴(yán)重的心臟病和肺部疾病，不能承受全麻手術(shù)時才可以選擇支架。

記者：您認(rèn)為在中國推廣和普及頸動脈血管內(nèi)膜剝脫術(shù)，客觀上遭遇的最大阻力是什么？

張勤奕：最大的阻力就是中國醫(yī)療體系分科的模式。中國的醫(yī)療體系完全是借鑒前蘇聯(lián)的模式，按照解剖學(xué)來分科的，而美國是按照病種劃分的。比如心臟病在中國分為心內(nèi)科和心外科，而在美國則只有一個心臟病中心。按照中國醫(yī)療體系的分科，頸動脈恰好處于腦血管、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科交叉的區(qū)域，因此，當(dāng)這項技術(shù)植入中國時，缺少與之相適應(yīng)的科室分管體系來接應(yīng)這項手術(shù)。無論哪家醫(yī)院都不可能因為一項手術(shù)的開展而單獨開辟一個新的CEA 科室或者病房。而CEA 恰恰需要有一個由心臟科和神經(jīng)科、麻醉科等綜合起來的科室做支撐。

腦卒中在20 世紀(jì)80 年代的中國，是各個科室都不愿意接的疾病。神經(jīng)內(nèi)科堅決不要，認(rèn)為沒什么可治的，當(dāng)時流行的一句笑話就是：治療腦卒中的病人只需要一塊尿片、一個叩診。每天換一下尿片，每天叩診檢查一下神經(jīng)系統(tǒng)即可。而心臟內(nèi)科也不要，認(rèn)為這不是心臟科的疾病。因此，當(dāng)時很多這類病人只能放在急診科，有的甚至放在了中醫(yī)科治療。到了20 世紀(jì)90 年代醫(yī)療衛(wèi)生改革以后，對效益的追求使得腦卒中病人成了被追搶的對象，神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)科、康復(fù)科都開始收治這類病人，他們都從各自的角度進(jìn)行治療，卻沒能形成一個從全方位篩查到高危因素控制、早期溶栓，再到介入、手術(shù)、康復(fù)都能夠全面融合的體系。而世界的趨向是從系統(tǒng)分科轉(zhuǎn)向疾病分科。

另外一個阻力就是財政問題，一個新學(xué)科的籌建和發(fā)展需要大量的前期投入。但現(xiàn)在很多醫(yī)院都把錢看得很重，錢投進(jìn)去后馬上就要盈利，這就影響了剝脫術(shù)的扎根。

記者：您在各地籌建這樣的中心，是否也曾經(jīng)觸犯了整個醫(yī)療體系下的局部利益？

張勤奕：當(dāng)時我們在西安交大成立了一個腦血管防治中心，惹來了很多非議。在西安舉辦第一屆缺血性腦梗塞國際學(xué)術(shù)會議的時候，神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)科80%的病人是腦血管病，而這樣一個新成立的腦血管中心或腦血管科，就是為了搶神經(jīng)內(nèi)科的飯碗。這是我從未想到的。

記者：那么，完成這樣一個以腦卒中病種為核心的醫(yī)療服務(wù)體系，需要一種什么樣的模式來配合？

張勤奕：應(yīng)建立包括標(biāo)準(zhǔn)評估、內(nèi)科治療、介入治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療在內(nèi)的一套完整的體系，而不是分散到每個科室去。這樣更有利于保證病人的健康。在關(guān)于腦卒中治療的組織體系上，我們構(gòu)建了一套“陸?？铡蹦Ｊ健Ｈ绻涯X血管病治療的內(nèi)科大夫看做陸軍，將介入大夫看做海軍，那么CEA 手術(shù)醫(yī)生就是空軍。然后，陸?？占显谝黄?，形成一個集團軍，還要加進(jìn)一個超聲篩查部隊做前期診察。形成這種模式后，相信腦卒中的防控在中國能夠產(chǎn)生非常好的效果。目前，這種模式已經(jīng)在多家醫(yī)院鋪開，其有效性得到了充分印證，而其中特別要強調(diào)的是腦卒中的預(yù)防篩查。衛(wèi)生部原副部長王隴德曾講過要“防有辦法，治有措施”。雖然腦卒中是可防可控的疾病，但其可控性卻微乎其微，在美國，三小時有效溶栓率僅僅為百分之五點幾，而在中國連百分之一都不到，所以必須重視預(yù)防。古人說“上醫(yī)治未病”，醫(yī)院需要有一份熱忱來承擔(dān)這樣的責(zé)任，我們放棄預(yù)防就等于放棄了作為一個好醫(yī)生應(yīng)盡的責(zé)任。

記者：美國的外科大夫需要保證每年做到30 例手術(shù)才能有資格繼續(xù)做下去，否則就會被吊銷執(zhí)照。這樣推算，美國每年20 萬例的手術(shù)需要幾千名醫(yī)生才能完成，并且必須要有精湛的醫(yī)術(shù)和足夠的經(jīng)驗。您認(rèn)為目前在中國這方面的人才儲備足以撐起這項事業(yè)嗎？

張勤奕：的確，實現(xiàn)這些都要基于一支技術(shù)過硬的龐大的醫(yī)生隊伍。在美國，一個成熟的CEA 手術(shù)醫(yī)生必須經(jīng)過一年完整的培訓(xùn)才能獲得執(zhí)業(yè)許可，而在我國醫(yī)生的培養(yǎng)計劃里沒有這項內(nèi)容，我們的教科書里也沒有這項手術(shù)。目前在國內(nèi)，完成這項手術(shù)超過30 例的醫(yī)生最多只有十幾個人。而且，圍繞手術(shù)還需要麻醉監(jiān)護等一批人來共同配合，超聲的醫(yī)師也需要有足夠經(jīng)驗和判斷力才能夠擔(dān)當(dāng)。美國的超聲技術(shù)非常棒，做出的結(jié)果與造影做對比，吻合率達(dá)到98%，而我國沒有這樣的條件，在僅有的幾所大醫(yī)院里，B 超做得非常好的醫(yī)生只有幾十個人，真正能夠達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的是少數(shù)。

去年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，我國的腦卒中篩查還不夠規(guī)范，還需要對相關(guān)的技術(shù)人員做進(jìn)一步培訓(xùn)。我國腦卒中病人的比例非常大，每年有上百萬的病人需要接受這項手術(shù)治療，這是對人力資源的巨大考驗。目前，培訓(xùn)計劃和基地籌備的工作已經(jīng)展開。未來十年，我們計劃培養(yǎng)5000 ～10000 名CEA 手術(shù)醫(yī)生。

記者：這樣一項技術(shù)要想在全國范圍內(nèi)全面鋪開，的確是一項龐雜而繁瑣的事，您準(zhǔn)備通過怎樣的方式來實現(xiàn)？

張勤奕：美國的肯德基與麥當(dāng)勞模式就是一個很好的借鑒。一個肯德基人頭像和一個“M”的logo 后面有完整的技術(shù)鏈做支撐，是一項在標(biāo)準(zhǔn)控制下的科學(xué)的管理模式。在今天的中國，CEA 推廣需要的就是這種先進(jìn)的模式。我們采取了“類麥當(dāng)勞”的組織模式，一切都標(biāo)準(zhǔn)化以后，在任何城市醫(yī)院都可以復(fù)制，并且可以充分利用網(wǎng)絡(luò)媒體。病人的檢查結(jié)果通過網(wǎng)絡(luò)傳給醫(yī)生，醫(yī)生在依據(jù)診斷結(jié)果對手術(shù)方案進(jìn)行充分準(zhǔn)備后可以直接安排病人手術(shù)；病人也可以在中風(fēng)網(wǎng)上直接傳輸自身的病患信息，接受專家的遠(yuǎn)程診斷治療。在各個城市都有專門的流動篩查防控車，每一個被篩查對象的病情都會被登記造冊，隨時管理。同時，我們?yōu)榕浜厢t(yī)保實施了弱勢群體的扶助政策，為經(jīng)濟承受能力確實有限的手術(shù)患者提供一定的資金支援。

鏈接：CEA手術(shù)的發(fā)展

早在1954 年，人類的第一例CEA 手術(shù)就已經(jīng)成功了。而CEA 手術(shù)的淵源應(yīng)該追溯到1856 年，美國一個叫Savory 的人在一次意外的尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，一個右側(cè)肢體偏癱的病人，其左側(cè)入顱頸脈血管是閉塞的，存在大量斑塊。他推測是因為血管內(nèi)的附著物受到外力沖擊掉下來堵塞了血管，從而導(dǎo)致了偏癱。后來，相關(guān)的大量尸體解剖也都相繼證實了他的觀點——對側(cè)肢體偏癱的病人，同側(cè)的頸椎動脈是閉死或者是病變的。但是否會由此導(dǎo)致偏癱甚至死亡呢？因為當(dāng)時的科學(xué)研究水平有限，這一觀點并沒能得到專業(yè)的確定和社會的認(rèn)可。1927 年，腦血管造影技術(shù)的發(fā)明，推動了顱內(nèi)病變的分析解決，也進(jìn)一步證實，很多得了腦中風(fēng)的病人顱內(nèi)血管都是正常的，只有頸動脈分叉的地方有大量的斑塊存在而形成狹窄。大量的事實進(jìn)一步證明了這一觀點的正確性。

1953 年，美國心臟外科醫(yī)生DeBakey 和他的同事共同完成了世界首例頸動脈血管內(nèi)膜剝離術(shù)。但關(guān)于這一例病人手術(shù)后的情況并未留下記錄。1956 年，打開頸側(cè)動脈狹窄的閉死手術(shù)又一次在美國展開，手術(shù)以后，病人的情況獲得了極大的改善，引起了全世界的轟動。到1981 年，手術(shù)共達(dá)到7 萬多例，腦卒中死亡人數(shù)下降了近40%。幾十萬的腦卒中病人因此項技術(shù)而幸免于中風(fēng)，這對于人類重大疾病的預(yù)防具有劃時代的意義。

20 世紀(jì)80 年代，我國血管外科醫(yī)生汪忠稿也曾為病人做過CEA 手術(shù)。1997 年，解放軍301 醫(yī)院也實施了第一例CEA 手術(shù)。目前，在國內(nèi)大約有20 多家醫(yī)院在開展這一手術(shù)，但遺憾的是，至今還沒有被真正推廣開來。2001 年，CEA 成為美國僅次于闌尾炎和膽囊切除的三大常見手術(shù)，每年的CEA 手術(shù)例數(shù)在20 萬例左右；而我國每年新發(fā)腦中風(fēng)200 萬，CEA 卻只有200 例左右。