11例拔T管后膽漏的臨床分析

李河生

(樂平礦務局第一職工醫院外科,江西 樂平 333304)

拔T管后發生膽漏對于患者及術者均帶來極大的損害及麻煩。預防膽漏應從首次手術前、中、后三個環節著手[1],發生后則積極置管引流處理。筆者從1990年1月至2007年1月對11例拔T管后出現的患者進行處理,報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1990年1月至2007年1月樂平礦務局第一職工醫院治療11例拔 T管后出現膽漏的病例,均為拔T管后4 h內出現癥狀,發生較劇烈的右側腹部疼痛或全腹疼痛。年齡34～68歲,男4例,女 7例。不包括膽汁漏出不多形成局限性膿腫的病例。合并糖尿病1例。

1.2 處理方法

本組拔T管前經檢查膽總管下段均通暢,未見梗阻情況。本組中有5例拔管后及時發現后即自原竇道置入稍細的硬質導尿管持續引流,并輔以抗感染等處理,腹痛癥狀漸緩解。有6例因置入導尿管失敗而行開腹續行膽總管T管引流及腹腔引流處理,該兩種情況持續引流膽汁并留置管達8周,再拔管后未見膽漏情況。

2 結果

本組病例經過導尿管及 T管持續引流后再次造影證實未見梗阻情況,并保留引流管8周后再拔管均未見膽漏情況而治愈。

3 討論

拔T管后出現膽漏情況即證實T管的竇道自膽總管口處至腹壁處存在裂口,其完整性遭到破壞。可能為竇道本身因粘連不緊密而未完全形成,或拔T管時造成竇道某處撕裂而形成膽瘺。鑒于該情況,淺談本人體會:

3.1 T管放置時機選擇

爭取在膽總管炎癥水腫消退后行手術取石+T管引流。除某些特殊情況下應先行抗炎或經內鏡鼻膽道內引流術處理,待炎癥控制后再行手術,因水腫時縫合膽總管壁宜漏,不宜生長。

3.2 T管的選用

一般選用非硅的 T管,因硅膠管對組織刺激少,周圍不宜粘連,不宜形成竇道或形成不完整。選用大小適度的 T管:正常膽總管直徑為 6～8 mm[2],可選用55-24號(7.3～8.0 mm)T管,太粗的 T管拔管宜撕裂膽總管口處。修剪T管時應在橫壁對側剪去3～4 mm側壁,上、下各長為1.5 cm、2.0 cm 。在長臂與橫臂交匯處對側剪成“V”形,使拔管時橫臂靠攏不宜造成竇道的破壞。

3.3 拔T管時間

筆者認為拔T管應在術后4周左右,太短及太長時間均不宜,并應注意病人全身情況,如低蛋白及糖尿病情等。

3.4 術中放置T管情況

1) 膽總管切口應選在十二指腸上緣上方1～1.5 cm處,并選在膽總管前外側約時鐘11點處左右。眾所周知,膽總管壁血供主要有2支,約在3點及9點處[2],取該處切口不宜損傷膽總管壁血供情況,宜膽總管切口愈合。縫合膽總管切口處不宜過緊,免拔T管時橫臂撕裂膽總管口處造成膽漏。

2) T管放置應遵循“短、平、直”原則。使T管膽總管開口至腹壁出口距離應為最短距離,以致形成竇道在腹腔中距離短。T管出腹壁處一般在右肋緣與右腹直肌外側交界處,注意不要穿腹直肌間出腹壁,盡量使 T管并即后的竇道也短、平、直,不彎曲,這樣適宜形成竇道以及拔T管時損傷竇道的可能性減少,并應把網膜組織盡量包繞T管以致形成周圍粘連[3]。本組中有2例就因為T管在腹腔中游離太長,其出腹壁處在腋前線處,遠端竇道因缺少網膜組織粘連,未形成竇道而膽漏。

3) 膽漏的處理。筆者在此僅討論在拔T管后4 h內出現膽漏情況,不包括漏口小,形成局限性積液或積膿情況,僅對膽瘺形成膽汁性腹膜炎病例[4]。應首選自原竇道置入較原 T管稍細的硬質導尿管行持續引流,并輔以抗炎等措施處理。但若不能重置導尿管者或插入導尿管引流后腹痛癥狀不能漸緩而加重者,應立即開腹尋找到膽總管,切開T管引流。因為剛剛發生膽漏,其水腫情況不重,解剖較清楚,患者全身狀況良好,適宜手術等。這兩種情況均應持續引流膽汁,并保留導置管或T管并在8周以上再拔管。

總之,熟悉膽道系統的局部解剖,認真、細致地操作,并遵從一定的常規操作程序,膽漏絕大多數是可以預防的,若膽漏后即重置導尿管引流或開腹手術續膽總管T管引流,能取得良好的效果。

[1]陳曉鵬,彭淑牖.膽漏的原因及防治[J].中國實用外科雜志,2001,21(2):102-103.

[2]吳肇漢,吳在德.外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:535-536.

[3]劉大平,李智華,周永碧,等.拔T管致膽汗性腹膜炎5例原因分析及治療體會[J].第三軍醫大學學報,1998,20(2):107.

[4]張寶華,吳孟超.術后膽瘺的結合處理[J].中國實用外科雜志,2002,22(2):106-107.