經單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術后尿崩癥的觀察及護理

徐建梅,范仉金

(南昌大學第二附屬醫院神經外科,南昌330006)

垂體腺瘤是顱內常見的良性腫瘤,發病率占顱內腫瘤的第2位,并有逐年增加趨勢,給人們帶來極大健康危害和沉重社會負擔。隨著顯微神經外科的發展,經單鼻孔-蝶竇入路切除垂體腺瘤具有路徑短、損傷小、術后恢復快等優點,目前已被公認是一種較好的手術入路,得到了越來越多臨床醫師的青睞,取得了良好的手術效果[1]。尿崩癥是其術后最常見的并發癥。為進一步認識和探討尿崩癥的發生規律和防治措施,南昌大學第二附屬醫院神經外科對92例經單鼻孔-蝶竇入路垂體腺瘤切除術后患者進行嚴密監測及系統觀察,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2003年7月至2008年7月在本科經單鼻孔-蝶竇入路行垂體腺瘤切除后患者92例,男42例,女50例;年齡19～76歲,平均47.1歲。其中泌乳素(PRL)腺瘤58例,生長激素(GH)腺瘤10例,泌乳素+生長激素(PRL+GH)腺瘤11例,促腎上腺皮質激素(ACTH)腺瘤5例,無功能型腺瘤8例;微腺瘤(直徑＜1.0 cm)5例,大腺瘤(直徑1.0～3.0 cm)78例,巨大腺瘤(直徑＞3.0 cm)9例。手術前檢查未發現尿崩癥和腎臟疾病。全部病例均采用經單鼻孔-蝶竇入路,其中74例腫瘤全切除,14例近全切除,4例腫瘤涉及到海綿竇者部分切除。除ACTH腺瘤外,其他腺瘤手術前后均給予短期皮質醇類藥物治療。

1.2 觀察方法

術前給患者留置Foley's尿管,術后進入監護室設專人觀察,記錄每小時尿量,觀察患者有無口渴,嚴密監測生命體征。對尿量超過200 mL·h-1者,根據病情每12～24小時監測尿比重、滲透壓,血滲透壓和血生化。

1.3 臨床表現及治療

92例中發生尿崩癥44例,其中尿崩癥24 h以內出現者27例,＞24 h者17例;尿崩癥持續時間4 h～10 d,平均2～7 d。發生尿崩癥時尿量自200 mL·h-1逐漸增多,多者800～1 000 mL·h-1,每日尿量在4 000～9 500 mL。隨著尿量增多,尿液顏色變淡,甚至呈無色水樣,尿比重及尿滲透壓也逐漸下降,同時伴有煩渴和血壓、脈搏的變化。本組病例中,對5例輕度尿崩癥者(尿量＜300 mL·h-1)未用抗利尿劑,給予單純補液觀察,多尿和尿崩持續6～72 h好轉,無電解質紊亂病例;另外39例尿崩癥患者在明確診斷后給予口服去氨加壓素或皮下注射垂體后葉素6 U后病情好轉。

2 尿崩癥的護理

1) 準確記錄24 h出入量:嚴密觀察并記錄每小時尿量及24 h出入量是護理工作的重點[2],同時觀察血壓、脈搏、神志和瞳孔的變化,為水的丟失量和確定補液量提供可靠指標。注意尿顏色的變化,尿顏色的改變在一定程度上可以反映出尿比重的改變,而且直觀、方便。若尿量＞200 mL·h-1,尿顏色逐漸變淡,尿比重＜1.010,常提示多尿或出現尿崩癥,應報告醫師及時處理。

2) 定時測定電解質:鞍區術后患者較易發生水電解質紊亂。每天或隔天早晨抽血測定電解質,及時了解檢查結果。對于低鈉血癥患者,在排除低血容量情況下,及時補充電解質,量出而入的補液可達到治療效果。

3) 加強病情觀察:當患者尿量≥2500 mL·d-1時或尿量＞200 mL·h-1,應警惕低血容量、高滲性脫水或低滲性脫水發生。術后應密切觀察患者意識、精神狀態和生命體征變化,必要時持續心電監測。對于術后早期患者出現尿量＞200 mL·h-1時,還應注意皮膚黏膜彈性及有無煩渴、乏力、惡心嘔吐等癥狀,以排除液體入量過多引起的排尿過多。對多尿和未使用抗利尿制劑的輕度尿崩癥患者,觀察更要仔細。護理過程要注意患者可能出現高滲性脫水或低滲性脫水。高滲脫水患者大量飲用低滲性液體而鈉鹽攝入不足,護理過程中要注意對后一種情況的觀察。

4) 藥物治療護理:用垂體后葉素藥物治療尿崩癥時,要注意藥量抽取準確,注意血壓和尿量的變化。如尿量無明顯變化,提示藥物劑量不足;若尿量驟然減少,可能是藥物過量,要警惕中毒的發生。由于垂體后葉素有抗利尿和升高血壓的作用,部分患者使用垂體后葉素后可出現面色潮紅、煩燥等癥狀,癥狀控制后停藥過快還可能引起尿量反跳。在用藥過程中密切觀察,以保證用藥效果和患者的安全。

5) 水電解質紊亂的特殊護理:①量出而入,保持體液平衡,嚴格及時按醫囑輸液,警惕因補液不當引起“假性尿崩癥”。本組2例患者在輸液過程中因滴速太快,液體量輸入過多,出現尿量在短時間內明顯增多,經及時調整液體滴速,嚴格控制入水量,尿量均恢復正常。②通常術后1～2 d為多尿高峰期,可以進食者采用經口和經靜脈聯合補液,指導患者適量飲水;有些患者大量飲水時出現厭水感,護士要做好解釋工作,并注意調整飲料品種和口味,增加飲水欲。③有低血鉀者同時補充鉀鹽,指導患者多吃含鉀豐富的食物如桔子等。

6) 心理護理:垂體腺瘤主要臨床癥狀表現為頭痛、視力下降,內分泌功能紊亂等,患者心理壓力極大,對手術存在恐懼心理。手術后隨著尿量增多,恐懼感隨之加劇,情緒低落。護理人員應熱情誠懇地與其交談,開導患者對自身疾病有一個正確的認識,患者良好的心理狀態有利于疾病的康復,以增強戰勝疾病的信心。

3 體會

經單鼻孔-蝶竇入路行垂體腺瘤切除術合并尿崩癥,可因護理及治療不當,發生低血容量及水電解質失調等不良后果,影響患者愈后。筆者體會是,準確測定每小時尿量,是及時發現尿崩癥的關鍵。每小時尿量超過150 mL,24 h尿量超過2 500 mL,應警惕尿崩癥的發生。尿崩癥患者易并發低血容量、低血鈉或高血鈉,從而引起神經細胞腫脹,產生如淡漠、譫妄、欣快等精神癥狀,應注意與顱內其他器質性病變相鑒別。垂體瘤術后并發癥是護理的重點,要求護理人員不僅要掌握常規護理,更要了解術后并發癥的發病機制及臨床表現,才能早期、及時、準確判斷病情,提高護理質量。同時要求護理人員需要對其他類似臨床癥狀,例如鹽耗綜合征也要有足夠的認識[3]。垂體瘤術后并發尿崩癥或鹽耗綜合征,都可出現多尿,但前者是以低密度尿為特征,后者尿密度正常或高于1.010,血鈉、血氯低,而尿鈉排出增多,根據臨床表現可早期做出判斷。

[1] 章翔,張劍寧,費舟,等.經單鼻孔-蝶竇入路內鏡下切除侵襲性垂體腺瘤[J].中華神經外科疾病研究雜志,2007,6(4):334-337.

[2] 劉宗瓊,唐曉華,段麗萍,等.經單鼻孔-蝶竇入路切除垂體腺瘤的護理[J].中華護理雜志,2001,36(10):757-758.

[3] 聶勝男,于素娟,朱述琳,等.鞍區腫瘤術后腦性鹽耗綜合征的護理[J].中華護理雜志,2006,41(8):719-721.