腦卒中吞咽障礙患者早期康復訓練的護理體會

劉景平

(九江市第一人民醫院神經內科,江西九江332000)

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發癥之一,急性腦卒中患者中約30%～72%存在不同程度的吞咽功能障礙[1]。而吞咽障礙患者因禁食或進食方法不對,易引起脫水、營養不良、吸入性肺炎、窒息等并發癥,嚴重影響生活質量,甚至危及患者生命。同時易引起患者的悲觀、失望等不良心理,影響腦卒中的治療進展[2]。所以盡早對其進行護理干預和功能訓練,可改善吞咽功能,促進疾病的整體康復。2007年8月至2009年7月,九江市第一人民醫院神經內科對收治的46例腦卒中吞咽障礙的患者。制定了以吞咽障礙功能訓練為主的早期康復護理方法,效果明顯,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

46例患者分別于發病2 h～5 d入院,均符合腦卒中的診斷標準[3],均經CT或MRI確診。其中男30例,女 16例,年齡38～77歲,平均65歲。出血性卒中15例,缺血性卒中29例,混合型卒中 2例;首次發病39例,再次發病7例。46例患者發病后均有不同程度的吞咽困難、嗆咳等癥狀,發音困難、強哭、強笑等。咽反射存在,下頜反射亢進,吸吮反射、掌頦反射等病理性腦干反射陽性。吞咽能力分級標準:正常:具有正常的攝食吞咽能力;輕度:輕度吞咽障礙、完全能經口攝食;中度:部分食物能經口攝食,需靜脈輔助營養;重度:完全不能經口攝食,需鼻飼和靜脈輔助營養。46例患者中輕度12例,中度16例,重度18例。46例患者均神志清楚,具有一定的咳嗽能力,無嚴重認知障礙。患者病情穩定即進行康復訓練,時間最長的30 d。

1.2 吞咽障礙分級

參照日本洼田氏飲水試驗[4],讓患者按習慣飲水30 mL,根據所需時間及嗆咳情況,將吞咽障礙分5級。1級:5 s不嗆咳的一次性飲下;2級:5～10 s內分2次不嗆咳的飲下;3級:5～10 s能一次飲下,但有嗆咳;4級:5～10 s內分2次以上飲下,有嗆咳;5級:屢屢嗆咳,10 s內難以全部咽下。

1.3 療效評定標準

根據吞咽功能恢復狀況及飲水試驗對康復訓練療效進行評價。顯效:吞咽障礙癥狀基本消失,飲水試驗提高1-2級,營養狀況良好,無并發癥;有效:吞咽障礙癥狀明顯改善,飲水試驗提高1級,營養狀況好;無效:吞咽障礙癥狀改善不明顯或無變化,飲水試驗無變化或在3級以下。

2 康復護理訓練方法

分為吞咽功能訓練和攝食訓練。

2.1 吞咽功能訓練

具體方法:①感覺刺激:可提高吞咽反射敏感度,使吞咽功能得到強化。用冰凍棉棒蘸少許水,輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁,然后囑患者吞咽動作,3次?d-1,20 min?次-1。②舌部運動:囑患者開口,將舌頭向前伸出,然后做左右運動擺向口角,再向舌尖舔下唇后轉向上唇,每隔5 min做一次以上運動,3次?d-1。③唇運動體操:包括張大嘴、微笑露齒保持唇位置持續5～10 s,2次?d-1;反復發“八、八、拍、拍”聲,吹氣,這些可預防唇的僵硬和保持唇的最佳生理外形,可防止口腔的液體和食物外流。④呼吸道的訓練:呼吸訓練,深呼氣、憋氣、咳出,目的是提高咳出能力和防止誤咽;咳嗽訓練,努力咳嗽建立排除氣管異物的各種防御能力。訓練1～2周后,評價患者吞咽功能有明顯好轉,再進行攝食訓練。

2.2 攝食訓練

患者進食時環境要安靜,使患者注意力集中,不要講話,以免嗆咳。進食前后認真清潔患者口腔。①體位:讓患者半臥位或采取健側臥位,利用重力作用使食物主要集中在健側口腔,減少食物在癱瘓側的殘留,使吞咽較順利地完成。②食物的形態:給予容易吞咽的食物,其特征為密度均一、有適當的黏性、不易松散。通過咽及食管時容易變形,不在黏膜上殘留。首先選用膠凍樣食物如蒸雞蛋羹,然后再用糊狀的食物如芝麻糊、稠糊、稠粥,最后過渡到流質,還應顧及食物的色、香、味及溫度,食物的溫度,冷食比熱食佳,冷的可促進舌比較快速地向后運動,每餐前可給予30～50 mL冰水飲用,然后進食。③進食的方法:用長柄、薄而小金屬勺給患者進食 ,將少量食物送至健側舌根處,鼓勵患者吞咽。速度不宜太快,使患者能充分咀嚼和吞咽。每次進食后囑患者反復吞咽數次,也可飲一口適量的水,既有利于刺激誘發吞咽反射,又能驅除咽喉部殘留食物。掌握一口量,先從3～5 mL開始,然后酌情增加。進食次數以5次?d-1,少量多餐。進食過程中患者出現劇烈咳、呼吸加速,馬上側叩背,嚴重者吸氧、吸痰。④進食不要采用餐巾擦嘴,而讓患者用舌或口唇的運動清除唇上或頦上的食物殘渣[3]。

3 心理護理

患者腦卒中后發生了較大的心理變化,大多數患者會出現焦慮、抑郁和悲觀心理,而康復訓練計劃的順利實施取決于患者對訓練的合作態度。因此,做好患者的心理護理很重要,要與患者建立良好的護患關系,主動與患者及家屬交談,了解患者性格、文化程度、對疾病認識程度等,針對患者反映及時給予心里疏導,緩解心里壓力。還要讓患者知道經過治療和康復訓練后,各種功能障礙可得到最大的改善。同時對患者微小的進步給予充分的肯定和表揚,增強其自信心。護理人員還應態度和藹、語言親切、動作輕柔、熱情誠懇。

4 口腔護理

吞咽障礙的患者進食時口腔內容易存留食物殘渣,應及時協助清潔口腔,可在進食后用生理鹽水漱口或用濕棉簽清理并按摩齒齦。

5 結果

經過早期吞咽功能康復訓練,顯效 30例(65.2%),有效 12例(26.1%),無效4例(8.7%)。總有效率為91.3%。

6 討論

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發癥,輕者影響營養攝入和發音,產發悲觀心理,致使生活質量下降;重者則造成嚴重營養不良、吸入性肺炎甚至窒息死亡。有效的早期吞咽功能訓練,不但可加強患者吞咽功能恢復,同時也大大減少了并發癥的發生,有效防止誤咽。早期進行吞咽功能訓練,還可防止咽下肌群發生廢用性萎縮,加強舌和咀嚼肌的運動,提高吞咽反射的靈活性,使患者及時得到足夠營養,同時增加了對生活的信心,增強自身應有的體力與抗病能力,減少社會資源浪費和減輕患者家庭經濟負擔,提高了患者的生活質量,促進疾病全面康復。患者意識障礙者一旦意識轉清,立即進入康復訓練。46例患者經過早期規范化的康復訓練及護理,總有效率達91.3%,明顯提高了患者的吞咽功能,取得了滿意的效果。

[1] 黃東鋒,丁明輝,陳少貞,等.急性腦卒中患者的功能特點與早期康復干預的標準[J].中華物理醫學與康復雜志,2001,23(5):273-274.

[2] 賈海燕,肖愛軍.腦卒中后吞咽障礙的評估和治療進展[J].國外醫學:護理學分冊,2002,21(1):12-15.

[3] 全國第四屆腦血管病學術會議.中華神經外科學會各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379.

[4] 黃如訓,蘇鎮培.腦卒中[M].北京:人民衛生出版社,2001:354.