特殊艾滋病患者抗病毒治療依從性分析報告

朱志農

(江西省長征醫院內科,江西 新建 330100)

艾滋病患者服藥依從性意味著按照處方的劑量、正確的時間、正確的數量以及正確的方法服用藥物,依從性的好壞直接影響治療效果。只有當服藥依從性到達95%時,才能保證80%的病毒抑制;依從性差的患者不僅達不到有效的治療效果,還易產生耐藥菌株,為以后的治療埋下隱患[1]。本文總結2006年3月至2009年3月在江西省長征醫院實施抗病毒治療的20例艾滋病服刑人員的臨床資料,進行服藥依從性分析,報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

20例艾滋病服刑人員為符合免費抗艾滋病病毒(HIV)治療的住院患者,其中男17例,女3例,年齡29～39歲。確診HIV感染至發病時間8個月～7年5個月不等,平均4.3年。抗病毒治療時間1～3年,平均服藥時間15.3個月。治療前所有患者的CD4細胞計數均低于2.0×108L-1,治療后 9例(45%)CD4細胞計數上升,7例超過2.00×108L-1(其中3例治療前CD4小于0.5×108L-1),最高達6.02×108L-1。死亡3例。

施行治療前分別給予抗病毒治療相關知識教育,使他們明確抗病毒治療的作用和必要性,知曉服用抗病毒藥物嚴格依從性的必要信息,說明可能出現的不良反應以及如何面對各種藥物不良反應,只對正確填寫相關知識問卷并簽署免費抗病毒治療知情同意書的患者實施直視下督導服藥(DOT),監服員為負責治療的醫師、護士和管教干警。

1.2 治療方法

抗病毒治療藥物采取拉米夫定、司他夫定聯合依非韋倫方案5人次,拉米夫定、齊多夫定聯合奈韋拉平方案7人次,拉米夫定、齊多夫定聯合依非韋倫方案3人次,去羥基苷、齊多夫定聯合奈韋拉平方案5人次,拉米夫定、去羥基苷聯合奈韋拉平方案2人次,司他夫定、去羥基苷聯合依非韋倫2人次,拉米夫定、司他夫定聯合奈韋拉平方案1人次。

1.3 研究方法

通過調閱20例患者的住院病歷和艾滋病治療隨訪表進行回顧性調查,統計患者中存在漏服、少服、改換甚至停服抗病毒治療藥物的例數,并進行原因分析。

2 結果

4例更換1次服藥方案,1例更換2次服藥方案,5例中止抗病毒治療,服藥依從性差的患者為總病例數的50%,原因有如下幾點:

1) 藥物毒副作用。2例患者因嚴重腹痛、嘔吐停藥,2例因骨髓抑制造成嚴重貧血、白細胞減少更換治療方案,1例因嚴重肝功能損害更換治療藥物,另有2例患者因長期高熱、體質極度虛弱致意識恍惚、昏睡不能配合DOT。藥物不良反應從高到低依次為:去羥肌苷、齊多夫定、奈韋拉半、司他夫定、依非韋倫片、拉米夫定。

2) 嚴重并發癥。1例因出現顱內占位性病變(考慮惡性淋巴瘤)并發癲;1例因膀胱造瘺口感染遷延不愈感到十分痛苦,寧愿早日結束生命而不配合治療。

3) 家庭變故。1例因妻子受其感染病故感到悲痛、內疚,對前途、生活喪失信心,一度拒絕治療。

4) 嚴重的抵觸對抗心理。有些罪犯對政府、社會存在很深的成見和嚴重的不信任,認為政府不會真心對他們好,不會用好藥給他們治療。本組有1例患者看到其他患者因藥物不良反應變更治療方案,就認為新方案藥物更好,也吵著要換藥,否則就拒絕治療。

5) 企圖“保外就醫”。少數罪犯想利用疾病達到脫離監管,逃避法律懲罰的目的,有意延誤治療。3例患者因申請“保外就醫”不夠條件,遂故意不服、少服藥物以使疾病加重。

3 討論

由于目前國家免費提供的抗病毒藥物種類非常有限,取得治療成功的關鍵是有一個好的治療支持系統,要盡可能的保證一線方案的成功率[2]。

首先,所有督導治療者包括醫師、護士及監護人員對患者要有愛心,有奉獻精神及高度的責任心。治療前要全面分析患者的情況,包括身體狀況、精神狀況、家庭狀況,充分評價患者的服藥依從性,應明確:治療方案越復雜,患者的依從性越差。然后針對病情選擇恰當的簡化治療方案:藥物數量少,給藥次數少,每日最好不超過2次。實際上如果實施的藥物治療與患者的生活習慣相適應,依從性就會較高。同時提醒患者按時服藥,可以通過加強監護、強化服藥提醒來提高患者的依從性。研究表明,行為干預可以有效提高患者的依從性[3]。鼓勵患者與醫師、護士、監護人員進行交流,說出自己的感受,并給予情感支持;不定期進行依從性評估,分析依從性不好的原因,幫助患者克服障礙;組織患者進行經驗交流,分享保持良好依從性帶來的益處。

考慮到本組艾滋病患者同時是在押服刑人員的特殊狀況,在初始用藥時根據患者的實際情況盡量選擇不良反應小、耐受性好的抗病毒治療方案(例如拉米夫定、司他夫定聯合依非韋倫方案),既可以提高患者的依從性,又可以減少他們的猜疑、抵觸反應。有報道指出采用間歇療法(有短、長循環2種,短循環間歇療法是用1周藥后休息1周,長循環間歇療法則是用3個月后停3個月,周而復始)有助于減少毒副作用,或者將去羥基苷與抗腫瘤藥羥基脲聯用,也能減少不良反應,藥費亦減少,是較好的權宜之舉[4]。

其次,要積極開展社會幫教,幫助患者建立有效的家庭及社會支持系統。親屬是艾滋病患者重要的支持系統。艾滋病的住院治療只是一個短暫的階段,更長時間的治療需要在院外執行,親屬對艾滋病患者生存、康復過程的參與對其更好地適應社會有著重要的影響,是醫務工作者無法取代的[5]。

再次,在我國醫療資源有限的今天,只有加強患者的服藥依從性教育,有效地控制病情發展,才能保證艾滋病患者的長時間生存。因此,要大力推行服藥前教育,通過宣傳讓患者充分知曉黨和國家對他們的關心以及針對他們實施的各項關愛政策。要詳細告知患者關于艾滋病的相關知識,重點是艾滋病目前治療的現狀及所達到的效果,對他們加強正面的信息引導,用配合治療獲得良好效果的實例進行廣泛深入宣傳,要讓患者明白艾滋病是可以治療的疾病,并非診斷艾滋病就意味著死亡。即使CD4細胞再低,堅持科學系統治療能明顯緩解病情,治療成功的可能性是非常大的,生存期可以得到明顯延長。要通過教育使他們了解到,雖然在開始抗病毒治療時,不良反應可能很嚴重,但隨著服藥時間的延長大部分不良反應是自限性的(6～12周),會逐漸減輕或好轉,要說服患者堅持治療。對于嚴重的毒副作用,患者很難耐受甚至危及生命的,可以而且必須在醫生的指導下進行藥物替換和方案調整。在開始治療時,應當讓患者知道:為什么需要服用這些藥物,多長時間吃一次藥,每次吃多少,是否有飲食方面的限制,可能發生的不良反應以及如何對付它們(什么時候需要尋求幫助和建議,什么地方可以獲得幫助和建議)。依從性方面的支持是每個接受抗HIV治療的每一個人都可以獲得的,是治療的一部分。

另外,對存在心理障礙的患者要積極開展心理治療。首先要通過培訓提高醫務和監護人員與病患進行心理溝通的能力,讓他們正確對待患者,與患者建立一種平等和諧的醫患關系,取得患者的信任。實踐證明,通過心理疏導,可以提高患者的認識,解除其顧慮,增強其戰勝疾病的信心和能力,改善患者的心理狀態和行為方式,依從醫師的指導,堅持抗病毒治療,從而達到提高治療效果的目的[6]。

監獄作為國家管理機構的一個重要組成部分,要在政府衛生部門統一指導下,在社會醫療機構的支持幫助下,貫徹落實黨和國家對所有艾滋病患者“四免一關懷”的政策,讓艾滋病服刑人員也能及時得到免費檢查和免費治療,保障他們的合法權益,使他們切實感受到黨和政府對他們的人道主義關懷。

[1]張福杰.國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊[M].2版.北京:人民衛生出版社,2005:119.

[2]曹韻貞.抗逆轉錄病毒治療方法的新進展[J].中國艾滋病性病,2005,11(6):464-467.

[3]王彩霞.行為干預對艾滋病治療依從性的影響[J].中國實用醫刊,2008,35(13):32-33.

[4]肖愛清,侯雙翼,張天民.抗艾滋病藥物的不良反應和對策[J].江蘇藥學與臨床研究,2004,12(B11):68-70.

[5]袁雙鳳,趙鮮麗,馬海秀.AIDS患者親屬的心理狀況分析與研究[J].中國艾滋病性病,2005,11(5):385.

[6]鄧小娥.心理療法在艾滋病治療中提高患者依從性的應用體會[J].廣西中醫學院學報,2005,8(4):37-38.