經十二指腸鏡逆行胰膽管造影診治胰管結石的護理

陸 瑋,郝立校,龔 彪

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院,上海 200025)

胰管結石是慢性胰腺炎的常見并發癥。胰管結石使胰液不能通暢引流,導致胰腺炎及腹痛癥狀反復發作,去除結石能改善胰腺炎的預后[1,2]。經十二指腸鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)聯合內鏡進行各種診療技術,是近年來新開展的診斷和治療胰管結石的有效方法。2008年3月—2009年4月我科ERCP聯合內鏡診治胰管結石32例,充分的術前準備、術后對并發癥的觀察與護理起到了積極作用。現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

2008年3 月—2009年4月我科應用ERCR聯合內鏡診治胰管結石患者32例,所有病例均符合ERCP聯合內鏡診治的適應證。其中男21例,女11例,11例為兒童;年齡6～72歲,平均38歲。臨床癥狀主要表現為腹痛或血液淀粉酶升高。

2 結果

32例患者中,30例手術成功,2例患者在留置胰管支架后因導絲擴張探條不能越過結石等原因,建議其外科手術治療。平均手術時間20～40min。21例表現為腹痛的病例,在接受內鏡下治療后,腹痛癥狀消失,在接受治療后2～10 d出院。所有病例術后均未出現出血、穿孔、敗血癥、重癥胰腺炎等嚴重并發癥,有3例出現術后一過性的血淀粉酶升高,通過靜脈補液抑制胰酶分泌后,血淀粉酶恢復正常,平均為125 U/L。

3 護理

3.1 心理護理 ERCP聯合內鏡診治胰管結石的治療周期長,手術操作復雜,持續時間長,造成患者不適的時間較長,多數患者術前均存在緊張恐懼心理。十二指腸乳頭平滑肌的松弛度是決定ERCP是否成功的關鍵因素之一,而患者的精神狀態、情緒及對操作者的信賴等對十二指腸乳頭平滑肌的松弛度有重要影響。因此要加強術前心理護理,耐心解釋ERCP手術的目的、意義、優點、術中配合、出現不適癥狀時的解除方法等,緩解患者緊張情緒,取得最佳狀態配合。

3.2 術前準備

3.2.1 患者準備 向患者講述手術的相關知識,以消除患者緊張不安心理,贏得患者信任,使患者在手術前處于最佳的心理狀態;檢查前晚讓患者情緒穩定,保證足夠的睡眠;了解過敏史,行碘過敏試驗;了解病史,完善心電圖、B超、血常規、血凝試驗、血淀粉酶、血生化、肝、腎功能等各項輔助檢查;術前8h禁食,體質虛弱者胃腸外營養;建立靜脈通路,最好使用留置針;術前肌內注射注射地西泮5mg,丁溴東莨菪堿10mg,哌替啶50mg,以解痙、止痛、減少腸蠕動,松馳十二指腸乳頭括約肌,提高插管成功率(11例小兒患者在鼻插管麻醉下行手術)。

3.2.2 用物準備 檢查十二指腸鏡設備、X光機、吸引器、高頻電刀、切開刀等內鏡附件,備齊監護和搶救設備及藥物,配制造影劑,酌情加入慶大霉素8萬U預防感染(兒童及老人避免使用)。

3.3 術中配合

3.3.1 患者取俯臥位、頭偏向右側、囑患者放松、平穩呼吸、術中勿做吞咽動作,利于手術操作順利進行。

3.3.2 病情觀察 予以心電監護、氧氣3 L/min持續吸入,保持呼吸道通暢。嚴密監測生命體征、觀察患者神態、面色、表情變化,了解患者疼痛情況,發現異常配合醫師及時處理。

3.3.3 手術配合 術中嚴格無菌操作,抽送導絲及導管時均用乙醇無菌紗布包裹,導絲、導管操作條較長,操作中避免污染,防止發生醫源性感染。協助手術醫師置入內鏡達十二指腸乳頭處,一般使用切開刀,先排盡導管內氣體,插入導絲超選至胰管注入造影劑,用10mL注射器低壓慢速注射,如有阻力立即停止并報告醫師調整方向,一般情況下胰管不宜過久或過于顯影,通常顯示1級胰管即停止推注造影劑,一旦胰實質顯影,反可使胰管模糊不清,且易誘發胰腺炎。當手術醫師在進行乳頭切開時,助手護士需注意手中切開刀鋼絲的松緊度,慢慢增加力度,太松切開將止步不前,太緊會立即形成大切口,引起出血、十二指腸穿孔等。置入支架時應注意進退導絲與醫師保持步調一致,既要防止導絲插入過深,又要防止導絲從胰管滑脫。根據結石大小、數目配合醫師選用網籃取石或氣囊導管取石,如病情需要配合放置鼻胰管。

3.4 術后護理

3.4.1 ERCP術后護理 加強病情觀察,注意生命體征變化;觀察有無腹痛情況、有無消化道出血癥狀;術后3h及次晨測血淀粉酶。若血淀粉酶升高3倍以上,同時伴腹痛、發熱,應積極按急性胰腺炎處理;妥善固定引流管,保持通暢,記錄引流液的色、質、量;禁食期間常規口腔護理,禁食時間根據血、尿淀粉酶情況確定,一般為8～24 h,嚴重感染及術中出血較多者適當延長禁食時間。進食可由無脂流質逐步過渡到低脂流質,低脂半流質,避免粗纖維食物,以防對十二指腸乳頭的摩擦導致滲血,l周后可恢復普食[3]。

3.4.2 鼻胰管的護理 要向患者解釋引流的重要性和必要性。經常檢查并妥善固定引流管,引流管在體外要作到雙固定,即固定在鼻翼側、頰部和床旁,并連接負壓引流袋,連接處用無菌紗布包裹避免逆行感染。保持鼻胰管通暢和有效引流,觀察并記錄引流液的性狀、量以助判斷病情。腺炎手術后按醫囑常規使用抑制胰酶的藥物,引流初期,引流量較少,每日約50～200mL,后逐漸增加,如引流量突然減少或引流液由無色變為淡黃色時,應警惕引流管阻塞或是否滑入腸腔,應報告醫師處理。

3.4.3 并發癥觀察 ①急性胰腺炎。發生原因主要與插管不順利、過多造影劑或氣泡進人胰腺實質、術中胰管直接損傷及胰管內壓力升高有關[4]。術后護士應加強觀察患者腹痛情況,有無腹膜刺激征,注意血、尿淀粉酶等生化指標。本組患者術后無急性胰腺炎,發生3例高淀粉酶血癥,淀粉酶226～1 338 U/mL,經靜脈滴注抑酶藥后1～2 d淀粉酶恢復正常。②出血。急性出血者多在術中發生,可因切斷十二指腸后動脈分支、切速失控、切緣凝固不足,乳頭血供過于豐富或取石機械損傷等因素引起;出血量少可自行止血;遲發性出血常發生術后數小時甚至數日,多因切緣焦痂過早脫落、炎癥或結石排出損傷所致,應加強觀察血壓、脈搏的變化,有無嘔便血等。③感染。ERCP術后并發感染的原因包括術中乳頭切開不夠大,切口過于充血水腫、膽汁引流受阻;此外器械消毒不嚴、創面細菌感染以及膽道的逆行感染等可導致術后膽管炎,表現為術后12 h內上腹部疼痛、高熱、黃疸加重、膽囊腫大等。應加強觀察有無上述癥狀與體征,遵醫囑應用抗生素,同時嚴格把關內鏡和器械的消毒隔離原則,本組無術后感染病例發生。④穿孔。一般是由于乳頭切開長度超過膽總管十二指腸段,常因憩室旁乳頭切開過大,切開方向錯誤、失控切開等。因此除了在操作過程中注意觀察有無造影劑外漏和腹膜后積氣,術后應觀察患者有無腹痛、腹脹、腹膜刺激征等情況。本組患者觀察48～72 h后均未發生出血、感染、穿孔并發癥,5～7 d后出院。

4 小結

ERCP聯合內鏡診治胰管結石的手術為目前國內外先進的胰膽疾病診斷和治療方法。近年來有很好發展并逐漸成為胰管結石的首選治療手段有取代傳統外科手術的趨勢。護理要緊跟?？瓢l展的步伐,不斷學習和探索,積累和總結臨床工作中寶貴的經驗,為學科發展提供護理保障。

[1]Mergener K,Kozarek RA.Therapeutic pancreatic endoscopy[J].Endoscopy,2003,35(1):48-54.

[2]龔彪內鏡下診治伴發胰管結石慢性胰腺炎的價值[J].胃腸病學和肝病學雜志,2009,18(1):18-20.

[3]毛玲,陳曉青.ERCP及EST治療膽總管結石圍術期的護理[J].當代護士(學術版),2006,(9):13-14.

[4]Deviere J,Delhaye M,Cremer M.Pancreatic duct stonesmanagement[J].Gastrointest Endosc Clin N Am,1998,8(1):163-179.