彩超對膽囊管結石的診斷價值

杜朝陽,汪東榮

(宜春市人民醫院超聲科,江西 宜春 336000)

膽囊管結石是指膽囊管內結石嵌頓,常易并發膽囊壁壞疽、穿孔等嚴重并發癥,其治療方面也存在著一定的特殊性,早期診斷具有重要的價值。本研究回顧性分析了15例經手術病理或臨床觀察證實的膽囊管結石聲像圖表現,對超聲探察方法進行總結,旨在提高超聲對本病的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例均為2006年2月-2009年2月在宜春市人民醫院經手術病理或臨床觀察證實為膽囊結石的患者,男6例,女9例;年齡41～68歲,平均60.7歲。其中2例為膽囊切除術后。所有患者均出現右上腹疼痛并陣發性加重,9例出現惡心,嘔吐,5例有發熱,2例出現黃疸。

1.2 方法

本組病例均行超聲檢查,采用PHILIPS 5000彩色超聲顯像儀,探頭頻率3.5 M Hz,患者空腹,取平臥位或左側臥位,經肋間或肋下行多切面進行掃查,并適當加壓,必要時取坐位,飲水后檢查,及彩色多普勒鑒別,或行脂餐法檢查。

2 結果

本組病例中,單純膽囊管結石3例(其中2例為膽囊切除術后患者);11例伴有膽囊結石,其中1例為泥沙樣結石;1例伴有膽總管結石。超聲確診13例,漏診2例。所有超聲確診患者聲像圖均表現為肝門部與門靜脈大致平行的擴張的管腔,內徑7～9 mm 內可見強回聲團,部分后方伴有聲影;膽囊體積增大(膽囊切除患者除外),呈高張力狀態,最大16.3 cm ×6.5 cm ×6.3 cm,最小11.5 cm ×4.3 cm ×4.0 cm,患者膽囊壁增厚,呈“雙邊征”。超聲M urphyS 征(+)。10例膽囊內同時發現單個或多個強回聲團,可移動,后方伴有聲影。1例膽囊內見細密的中等回聲,形態和大小隨體位而變化,診斷為泥沙樣膽囊結石。超聲檢查漏診2例,1例僅診斷為膽囊結石(膽囊無明顯腫大,內可見移動的強回聲團),另1例診斷為膽總管結石(肝內外膽管均擴張,膽囊腫大,同時伴有黃疸)。

3 討論

膽囊管迂回屈曲,長約2～4 cm,直徑1～5 cm。正常走行者常以接近平行的銳角從右側匯入肝外膽管,將肝外膽管分為肝總管和膽總管。部分(18%～23%)其走行和匯入位置有較大的變異,可高達肝門部,也可低至壺腹部膽囊管的黏膜呈螺旋狀突入管腔內,形成螺旋襞,可節制膽汁的進出[1]。膽囊管結石與肝總管結石、膽總管結石同屬肝外膽管結石。肝外膽管結石在我國發病率較高,約占膽石癥55%～86%,膽囊管結石可以是原發的,即在膽囊管內形成;也可以是繼發的,即來源于膽囊內的結石[1]。本組病例中,92.3%(12/13)的患者伴有膽囊結石(除2例膽囊切除患者之外)。表明臨床上繼發性膽囊管結石多見。結石嵌頓在膽囊管時,引起梗阻,造成急性膽囊炎。文獻[1]報道95%的急性膽囊炎是由于膽囊管結石梗阻所致。結石梗阻一旦發生,即會引起膽囊炎癥和腫脹。如果梗阻持續存在,則會引起膽囊的缺血或穿孔壞死。患者出現右上腹劇烈疼痛,并進行性加重。部分患者伴有惡心,嘔吐,黃疸(膽囊管結石壓迫鄰近的膽總管,引起膽囊頸部水平以上的膽道系統擴張,出現黃疸)及發熱。一旦確診,應盡早(24～48 h 內)為患者做手術[2]。因此,術前診斷至關重要。超聲可動態觀察而了解手術時機。大多數情況下,正常的膽囊管超聲不易顯示。隨著超聲技術的發展和診斷儀器的不斷更新,膽囊管的顯示率已經高達61%,表現為連接膽囊和膽管的管道結構回聲,膽囊管結石的聲像圖表現為:肝門部與門靜脈主干大致平行的擴張的管腔結構,與膽囊相通,其內可見強回聲團,伴有或不伴有聲影,膽囊體積增大,呈高張力狀態,膽囊壁增厚,呈“雙邊證”,膽汁稠厚;膽總管及肝內膽管無或僅有輕度擴張;多伴有膽囊單發或多發結石。本組漏診2例,1例聲像圖表現為肝內外膽管均擴張,超聲檢查發現膽總管結石后,未進一步探查膽囊管;另1例膽囊無明顯腫大,僅發現膽囊結石。本組病例中,急性膽囊炎發生率為84.6%(11/13)。因此超聲發現急性膽囊炎可作為膽囊管結石的重要間接征象。而超聲診斷急性膽囊炎的可信程度很高(陽性預測值:92%,陰性預測值:95%)[1]。由于外周膽管管腔較細以及臨近腸道氣體的干擾,直接顯示膽囊管結石有一定的困難。提高顯示膽囊管關鍵是方法的改進和研究。對于臨床懷疑結石而聲像圖未顯示者,可以試用體位法、飲水法、脂餐法乖特殊方法,以提高膽囊管結石的檢出率。值得重視的是加壓掃查法,特別是采用扇掃探頭或凸陣探頭于右上腹部做自上而下的連續切面,較易顯示擴張的膽囊管和其內的結石。具體作法為:①體位法:患者采取胸膝位,即頭部放低,臀部抬高。使膽囊管位置高于膽囊,同時可適度叩擊右側后背部,使結石向膽囊方向移位,此時實時超聲可觀察到結石的移動,從而明確診斷。②飲水法:采用半臥位法,并飲水500～700 mL ,使氣體上移,增加透聲窗,從而更清楚原觀察膽囊管。③脂餐法:空腹常規檢查后。食兩只油炸雞蛋,45～60 min 后復查。此時膽囊管往往進一步擴張,梗阻部位較容易顯示。彩色多普勒檢查更容易鑒別擴張的血管,多種檢查方法綜合應用,同時結合患者病史及其它臨床資料,會大提高膽囊管結石的檢出率。總之,彩超檢查對本病的診斷既簡單,又安全可靠,是一種理想的檢查方法。

[1]周永昌,郭萬學.超聲醫學[M].3版.北京:科學技術文獻出版社,1999:857.

[2]陳敏華.膽管疾病超聲診斷進展[J].中國超聲醫學雜志,2000,16(3):221-223.