精神衛生機構功能的轉變將成為推動心理治療發展的重要契機

李曉駟

精神衛生機構功能的轉變將成為推動心理治療發展的重要契機

李曉駟

讀《將心理治療根植于精神科臨床工作中》［1］一文頗有感觸。誠如作者肖澤萍所言，盡管有“當今醫學模式是‘生物-心理-社會'共同作用的模式的共識，在精神醫學界仍存在漠視‘心理-社會'因素是如何影響疾病的發展轉歸的現象，針對這部分因素進行干預的研究，其深度和廣度遠不及我們對生理因素的關注”。在2009年10月第九屆精神科年會開幕前夕舉行的中華醫學會精神科分會換屆改選會議上，第四屆委員會做了的工作報告，報告中總結的第四屆委員會在方方面面所做的大量卓有成效的工作，可謂碩果累累，催人奮進，但令人遺憾的是，這份報告中卻只字未提有關心理治療工作的情況。這一現象足以說明目前心理治療在精神醫學界沒有受到應有的重視。但我認為，隨著精神衛生機構的功能的轉變，精神醫學界不重視心理治療的局面將很快得到扭轉，理由如下。

眾所周知，早在2004年國務院辦公廳轉發了衛生部等部門的《關于進一步加強精神衛生工作指導意見》，該文件中明確指出：“精神衛生已成為重大的公共衛生問題和突出的社會問題”。黨的十七大之后出臺的新醫改方案，也把精神衛生工作列入公共衛生工作范疇。這一重大政策轉變，必然給精神衛生工作的格局帶來巨大的變化，其中之一，就是精神衛生機構所承擔的功能要隨之發生重大改變。

目前已在實施的2009年國家基本公共衛生服務項目的9項重點項目中，重性精神疾病管理項目名列其中。為完成這一項目，政府已經開始在基層和社區大力建設重性精神疾病的防治網。可以預見，今后重性精神疾病患者住院率將大幅下降，長期住院的慢性精神病人也將逐步從醫院出院回歸社會。

國外經驗表明，當人們改變觀念，將防治重性精神疾病的重點放在社區時，精神病醫院的萎縮就是不可避免之勢。如早在20世紀80年代，意大利就規定精神科的床位不得多于30張；同期，德國也逐漸縮減精神病醫院的規模［2］，并且這一縮減過程仍在繼續。

雖然我國許多地區精神科床位依然處于不足狀態，但我國的精神科專科醫院的數量和規模在經過若干年的適當擴充后，一些大型精神病專科醫院的床位逐漸減少或轉做他用也是可能的趨勢。

我認為，面對這一趨勢，精神衛生機構面臨的不僅僅只是挑戰，而且也是自身發展的極佳機遇。受人力、物力等條件的限制，我國精神病醫院長期以約占我國15歲以上人群中1%常見的重性精神疾病為主要工作重點，如精神分裂癥、情感性障礙等。當相當多的重性精神疾病防治任務轉向社區后，精神科醫師將會騰出手來，擴大精神科服務范圍，將精神衛生工作的重點由重性精神疾病轉向各種輕性精神障礙。換言之，精神衛生機構功能轉型后，有著更高發生率的神經癥性障礙、抑郁癥、神經性厭食癥、酒精藥物依賴、創傷后應激障礙(PTSD）、人格障礙、性心理障礙、各種兒童青少年行為和情緒障礙以及網絡成癮、適應障礙、留守兒童、空巢綜合征等將成為精神科的重點工作對象或潛在的重點工作對象。

不同于對精神科的傳統服務對象——重性精神病的治療，前面提到的神經癥性障礙、抑郁癥、神經性厭食癥、酒精藥物依賴、創傷后應激障礙(PTSD）、人格障礙、性心理障礙、各種兒童青少年行為和情緒障礙以及網絡成癮、適應障礙、留守兒童、空巢綜合征等輕性精神障礙或心理問題，其發生與社會-心理因素更為密切，不能主要依靠藥物治療來解決問題。對于部分心理社會因素就是其致病原因的疾病，心理治療則是主要的解決手段和對因治療手段。精神衛生機構尤其是精神病專科醫院，要完成這一功能的轉變和勝任新的工作，就必須大力發展心理治療技術和加大對從業人員的心理治療技能的培訓力度。從這個角度來說，精神衛生機構功能的轉變必將成為推動心理治療發展的重要契機。

當我們從內心深處接受了隨著精神衛生機構的功能需要轉變，我們的主要服務對象也將轉向輕性精神障礙或心理問題時，我們也許會發現還有一個不能回避的問題已經在不知不覺中擺在了精神科醫師的面前。這就是，應該是我們精神科醫師服務的對象，很多已經流向和精神科有交叉的學科，并已經成為這些學科的固定病人和重要研究對象。大量的抑郁癥、神經癥、軀體形式障礙、注意缺陷多動障礙的病人不是在精神科，而是長期在神經科、心血管內科、消化內科、內分泌科以及小兒科就診。在精神科醫師大力普及精神衛生知識的同時，在各種因素和利益的推動下，從綜合科開出的抗抑郁劑的處方量遠遠高于從精神科開出的處方量已是不爭的事實。

我不反對學科間的競爭，也主張學科間的交流和合作。我只是想強調，精神科目前已經面臨了這樣的學科競爭，以及在這場已經存在的學科競爭中精神科仍然具有不可替代的獨特優勢。這種優勢不是指精神科醫師對這些疾病的臨床診斷更具有豐富的經驗，也不是指精神科醫師對抗抑郁劑、抗焦慮的藥理機制以及不良反應更為熟悉(有經驗的綜合科醫師在接受過精神科相關知識的培訓后，他們這方面的技能并不亞于精神科醫師），而是指較之綜合科醫師，我們精神科醫師有較好的心理治療的技能。

以抑郁癥為例，各種抗抑郁劑的有效率效均在70%左右。約30%的病人療效不好的主要原因，在于沒能解決導致病人發病或影響病人康復的社會心理因素。至于各類神經癥性障礙和人格障礙，心理治療的作用更為重要。如果精神科醫師都能充分重視社會心理因素，并能夠嫻熟使用各種心理治療技術，相信精神科醫師的療效一定超過一個半天可以看40個病人的綜合科醫師的療效。反之，如果精神科醫師不能掌握和運用心理治療技術，主動放棄本學科的傳統優勢，精神科就會在這場學科的競爭中逐漸失去原本屬于自己的陣地。

當然，綜合科醫師也可以學習和掌握心理治療的技術。但是，當他們既能充分掌握精神科疾病的一般知識，又能熟練應用心理治療技術時，他們實際上也就成為了精神科醫師的一部分，這為我們所樂見，為精神衛生事業所樂見！

強調重視社會心理因素和加強心理治療并不意味著忽視生物學因素和貶低藥物治療的作用，只是強調作為合格的精神科醫生，應該學會“兩條腿走路”。

實際上，雖然精神科疾病的病因和病種多種多樣，但主要靠藥物等生物學手段來治療的精神疾病其實只占精神科疾病的很少部分。即便是像精神分裂癥這樣的重性精神病，在由中國疾病控制中心精神衛生中心和中華醫學會精神辦學分會負責編寫的《中國精神障礙防治指南》前言中也明確寫明：“本《指南》的指導思想之一是：精神分裂癥、抑郁障礙、雙相障礙和ADHD的發生和發展，都是生物-心理-社會因素綜合作用的結果，它們的防治必須采取生物-心理-社會的綜合措施。合適的精神藥物治療對上述疾病有肯定的效果，但是不能忽視也不能偏廢心理社會干預。老年期癡呆雖以生物學因素為主，但在干預方面，社會心理干預仍占重要地位。”［3］

重視社會心理因素的影響，既是精神科的最大特色，也是精神科最大優勢所在，同時也是精神科的根基所在。作為精神科醫生應借助精神衛生機構功能的轉變這一重要契機推動生物-心理-社會醫學模式的發展，使精神科成為實踐這一模式的名副其實的先鋒。

1 肖澤萍.將心理治療根植于精神科臨床工作中.上海精神醫學，2009，21(4）：193-197.

2 李曉駟.西德精神醫學現狀簡介.國外醫學：精神病學分冊，1990，17(4）：207-211.

3 舒良，司天梅.精神分裂癥防治指南.北京：北京大學醫學出版社，2007.

(本文編輯：張文霞）

上海市醫學會精神醫學專科分會2010年學術會議征文通知

上海市醫學會精神醫學專科分會2010年學術會議，擬定于2010年10月16日召開。現擬征集本市學界生物精神病學，臨床精神病學，臨床心理學，社會精神病學，精神病學康復與社區等領域相關的論著(未發表）進行學術交流。會議地點：上海市醫學會。請作者將論著800～1 000字的“四段式”結構式摘要(目的、方法、結果、結論）以電子版本(Word文本，文稿請用Office 2000或以上版本，小4號字體）形式，通過電子郵件發送至下述電子信箱，也可將論著的打印文稿(A4紙）郵寄至下述地址。大會將評選優秀論文，并向相關專業雜志推薦。來稿請注明作者姓名、單位、通信地址、電子郵件地址、郵編及電話。征文恕不退回，請自留底稿。截稿日期：2010年8月30日。

來稿請寄：上海市宛平南路600號，上海市精神衛生中心，彭代輝收，郵政編碼：200030；電子信箱：pdhsh@126.com

上海市醫學會精神醫學專科分會

2010年學術會議組委會

2009-12-14）

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