兩鏡聯合經膽總管途徑治療肝內膽管結石21例臨床分析

崔鳳奎,楊玉華,張 武,劉曉輝

(1.大慶油田總醫院,黑龍江大慶 163000;2.佳木斯市中心醫院,黑龍江 佳木斯 154002;3.佳木斯大學附屬第一醫院,黑龍江 佳木斯 154003)

自 Phillip[1]于1991年率先報道腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石、T管引流術(LCHTD)以來,目前國內陸續成功地開展了該手術。LCHTD是國內近年來在腹腔鏡手術基礎上利用纖維膽道鏡完成膽道內操作的一種新技術,它給腹腔鏡手術拓寬了道路,使其既有腹腔鏡手術的痛苦小、損傷輕、臟器干擾少、恢復快的優點,又有開腹手術膽總管切開取石T管引流的治療效果,使部分肝內膽管結石患者在不開腹的狀態下得到治愈的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2003— 01～ 2008— 12,在我科行腹腔鏡聯合纖維膽道鏡經膽總管途徑治療肝內膽管結石病人 21例。其中,男9例,女 12例 ,年齡 35～ 67歲 ,平均 40.7歲。18例有黃疸史 ,單發結石8例,結石直徑1.3～ 2.6cm,多發結石13例,結石超過 3顆者為 12例,合并膽囊結石7例,合并膽總管結石11例。術前均經B超、CT、M RI等證實結石存在。

1.2 手術方法

病人在全麻下先行腹腔鏡膽囊切除術,然后分離膽總管前壁,顯露膽總管及肝總管,穿刺證實后用膽總管切開刀切開膽總管前壁,沿膽總管縱軸剪開膽總管,長度1.0～ 2.5cm,剪開長度根據結石大小而定,纖維膽道鏡由右腋前線孔進入近端膽管,由劍突下孔進入遠端膽管,先取近端膽管結石,后取遠端膽管結石,取凈結石后沖洗膽道,切開的膽總管用3-0無損傷縫線直接間斷縫合,針距約1.5～ 2.5mm,縫合 2～ 6針。對肝內膽管仍殘留結石,但膽總管下端通暢者 ,置 T管引流,用3～ 0無損傷線間斷縫合,從右鎖骨中線肋緣下孔引出。

2 結果

本組21例肝內膽管結石病人全部成功施行手術,無任何并發癥發生 ,住院時間為5～ 57d,平均9d。本組病人一期將結石取凈 19例 ,3例使用分離鉗直接取出結石,16例在纖維膽道鏡直視下用網籃或配合氣囊導管取出結石。2例留置 T管病人,術后6周經 B超及 T管造影顯示有殘留結石,經纖維膽道鏡取石2～ 4次獲痊愈。術后對本組21例患者均進行隨訪,隨訪時間為 6～ 22個月 ,平均13.7個月,所有病人均健康生活和正常工作。

3 討論

肝內膽管結石是原發性膽管結石的組成部分,近40年來,肝內膽管結石病的治療有很大進步。在我國,肝內膽管結石在結石性膽道病中仍占有較高的發病率。由于肝膽管結石所處于解剖位置特殊,病理改變復雜嚴重,對肝臟乃至對全身損害很大。肝內膽管殘留結石是膽道再次手術的常見病因,肝內膽管結石手術后殘留結石發生率為肝外膽管結石手術后殘留結石的6倍。如何有效地降低肝內膽管結石造成的高死亡率和再手術率是目前肝膽管結石病外科治療的基本出發點和著眼點。傳統的方法治療肝內膽管結石術后殘石發生率可高達30%～ 90%[2],且具有很大的盲目性和局限性,可引起膽管損傷、膽道出血、Oddi括約肌和十二指腸損傷等并發癥。術中、術后纖維膽道鏡的應用,對于提高肝膽管結石的外科療效具有重要的價值[3],可使膽管結石的殘石率降至0～ 2.8%。有研究認為[4]:術中纖膽鏡取石優于術后經 T管竇道纖膽鏡取石;對肝內膽管結石手術的術式選擇具有指導作用;術后經 T管竇道纖膽鏡取石是治療肝內膽管殘余結石的主要手段。通過本組研究,我們認為腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療肝內膽管結石的適應證為:膽囊有/無結石合并肝內膽管結石 ,肝內膽管無絕對狹窄者;膽總管有 /無結石合并肝內膽管結石,十二指腸乳頭部無明顯炎癥;手術者應有熟練操作腹腔鏡和膽道鏡的經驗,并且要有開腹行膽道結石手術的經驗;術前病人黃疸較輕或不發生。本組病人通過細致的操作使肝內膽管結石一期取出率達90.48%,經平均隨訪13.7個月無復發。通過本組研究,我們的經驗認為對于肝內Ⅰ、Ⅱ級膽管結石可在纖維膽道鏡直視下取石,對于Ⅲ、Ⅳ級膽管或較大的結石可在碎石或沖洗至較大肝管后取石。值得注意的是,術中不必為取凈結石而過長增加時間,這樣可增加切口感染的機會,并且加重膽管壁的損傷。如果術中未取凈結石,應留置合適的 T管,6周后經竇道行纖維膽道鏡取凈結石,本組2例行上述方法取石后無復發。雖然我們的研究僅有21例病人 ,病例較少 ,均經術前嚴格檢查、評估后而進行的手術,故未發生相關并發癥,但我們認為此項方法至少可以免去許多病人開腹手術的痛苦,是一種值得臨床推廣使用的好方法。

[1]Phillip EP.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy[J].Probl Gen Surg,1991,8(3):387

[2]黃江生.術中應用膽道鏡治療肝內膽管結石 [J].中國內鏡雜志,2005,11(9):975-979

[3]Uchiyama K,Onishi H,Tani M,et al.Indication and procedure for treatment ofhepatolithiasis[J].Arch Surg,2002,137(2):149-153

[4]宋文淵,呂明,符國珍,等.纖維膽道鏡在肝膽管結石治療中的應用價值 [J].中國內鏡雜志,2003,9(6):82-83