在與西醫臨床思維的比較中加強中醫臨床思維的培養

王華楠(四川大學華西臨床醫學院中醫教研室,四川 成都 610000)

中醫教育

在與西醫臨床思維的比較中加強中醫臨床思維的培養

王華楠(四川大學華西臨床醫學院中醫教研室,四川 成都 610000)

中醫學;醫學;臨床醫學;思考

臨床思維是指臨床醫師對患者疾病進行診治過程中的認識活動和思維方法。臨床診治過程是一個較為完整的認識過程。首先醫師在醫學理論、臨床經驗和思維方法的指導下,通過對患者的問診、查體、實驗室檢查等,獲得感性材料,然后運用大腦進行抽象思維加工創造,上升為理性認識,得出擬診或確診,再據以制定方案實施治療,并通過治療實踐對診斷正確與否進行判斷。

1 臨床思維是以思維方法為基礎的,思維方法不同決定了臨床思維的不同

思維是人腦對客觀現實的反映過程,是在表象、概念的基礎上進行分析、綜合、判斷、推理等認識活動的過程。思維方法是指導人們進行思維的方式、途徑和行動。在思維的過程中本著什么原則,用什么樣的方式或途徑,采取相應的措施,就是思維方法。思維方法不同,對客觀現實的反映、認識也不同,在此基礎上形成的理論體系也不同。

不同的哲學思維方法產生了不同的文化及對自然界不同的認識與研究方式,哲學思維方法的差異亦是中西醫學思維方法差異的根源。

中國古代道家和儒家的哲學思想對中醫學的思維方法和理論體系的形成和發展起到了決定性的作用。以“道”為核心的宇宙觀,其樸素的唯物主義和辯證法思想促進了中醫理論的形成和發展。陰陽學說和五行學說是中醫學理論體系的基礎。在“天人合一”觀念的影響下,通過直觀感性的方式和具體的取象比類、司外揣內、歸納演繹的思維方法,運用陰陽五行理論說明人體臟腑、器官組織的陰陽五行屬性和生理功能,以及病理變化的陰陽失調、五行相克相侮等,通過觀察外在的表象以認識判斷人體內部的變化。

中醫學重視整體、系統、動態的認識人體生理病理規律,注重臟腑、器官組織在陰陽五行屬性基礎上的生理病理之間的相關性,并以人體臟腑功能態為重,是以人體功能態為原型的醫學。中醫學的整體觀決定了其認識人體生理、病理現象的宏觀性。任何發生在局部的生理、病理現象,都被看成是整體生理、病理反映在局部的表現,借以推斷內在臟腑、經絡、氣血的生理功能和病理情況,是“系統綜合”的思維模式。

古希臘時的西方文化在哲學宇宙論方面遵循“神凡二分”、“主客二分”的規律。精神與物質、社會與自然、本質與現象往往被對立起來,然后對其分割進行個體分析。傾向于從多元化多層次去認識自然,對自然現象進行細密的解剖和分析。古希臘的醫學之父希波克拉底就有了專門的解剖著述。文藝復興時,在醫學領域,維薩留斯對人體的形態解剖進行了全面研究,正確描繪了人體各器官的形態,為近代醫學奠定了堅實可靠的形態學基礎。其后,人體形態解剖研究隨著整個自然科學技術的進步,逐漸進入微觀領域。借助于自然科學觀念和技術的發展,現代醫學進入科學醫學和實驗醫學的發展階段。源于對疾病本質的探求,使其向器官、細胞、分子、受體、基因等微觀層次深入,來揭示疾病的本質。

現代醫學認識人體是分析、還原、局部和靜止的。偏重于從微觀入手,以人體器官組織細胞的微觀結構為重,在微觀結構的基礎上認識器官組織的生理功能,是以人體形態學結構實體為原型的醫學。在了解機體具體結構的基礎上,用肉眼或借助于儀器、設備的觀察方法,甚至采用現代科技的手段以了解機體的結構,直接探索人體的生理、病理現象、病因及發病機制,是“實體分析”的思維模式。中西醫在思維方法和理論體系不同的基礎上,對人體生理和疾病的認識、思路方法上必然有差別。

2 典型病例的臨床認識思路不同

下面我們以 1個典型西醫診斷為慢性阻塞性肺疾病(COPD)病例為例,認識一下中西醫臨床診斷認識思路的共同點、不同點。反映 2種醫學由于思維方法、基礎理論體系的差別而帶來的臨床思維的根本差別。

李某,男,60歲。2009-05-11入院。因反復咳嗽,咯痰 10余年,伴心累、氣緊、氣喘 6余年,復發加重 3 d入院。病史:10年前受涼后,出現咳嗽、咳痰,咳白色泡沫痰,無痰中帶血,無胸痛、潮熱盜汗,在當地醫院治療后緩解(用藥不詳),上述癥狀在外感后反復發作。6余年前,患者再次出現咳嗽、咳痰,伴氣緊、氣喘,不伴有發熱盜汗、痰中帶血、胸痛、心前區疼痛等,雙下肢不腫,經當地醫院治療后好轉,此后上述癥狀反復出現,以冬春季節好發,多次入院治療?；颊哂?0年吸煙史。入院后查體:心率 116次/min,呼吸 25次/min,心界正常,心律齊,未聞及雜音。胸廓呈桶狀,雙肺叩診過清音,可聞及散在濕啰音。入院后根據患者的臨床表現和癥狀、病史,做相關輔助檢查,胸部 CT示:慢性支氣管炎,肺氣腫,雙側多個肺大泡形成;左下肺片絮狀影,考慮感染;心臟不大,肺動脈主干明顯粗達 3.8 cm,多系肺動脈高壓。心電圖示:電軸右偏 (+114°),右房大。心臟彩超:右室偏大,肺動脈增寬。血氣分析:p(CO2)9.9 kPa,p(O2)6.4 kPa。血常規:白細胞計數24.37×109/L,中性分葉核粒細胞 0.73,中性桿狀核粒細胞 0.12。痰培養:少量革蘭陽性球菌,少量革蘭陽性鏈球菌,較多革蘭陰性桿菌,極少革蘭陽性桿菌。痰結核菌檢查:陰性。綜合上述病史、查體和輔助檢查西醫診斷為:慢性支氣管炎急性發作伴Ⅱ型呼吸衰竭;阻塞性肺氣腫;肺源性心臟病。診斷明確后,按照西醫治療原則給予相應的吸氧、抗感染、解痙、祛痰、強心等治療。

在上述西醫問診和查體基礎上,同時進行中醫望、聞、問、切。患者呼吸淺促,有一定程度的張口抬肩、難平臥,聲低氣怯,痰白沫,痰難咳出,胸悶,畏寒,汗多,動則喘促加重,舌質淡黯,苔少,脈細數無力。根據四診的結果和患者整個病程,病所涉及的臟腑主要為肺、腎、心,分析其整體的病因病機為:一方面,長期反復感受外邪侵犯肺衛,肺氣不調,宣降失常而發咳喘,遷延失治誤治,肺為嬌臟,不耐邪侵,耗損肺氣,導致肺虛。氣主于肺而根于腎,金水相生,肺虛日久,下及腎水,導致肺不主氣,腎不納氣,呼吸淺促,呼多吸少的肺腎俱虛之證;另一方面,復感外邪襲肺,肺氣不利,痰濁阻滯,導致肺氣壅滯或久病肺虛,不能調節心血的循行,心氣、心陽虛衰,無力推動血脈,血流不暢,心血瘀滯,可見心悸。聲低氣怯,畏寒,汗多,呼吸困難,動則喘促加重,均為肺、心、腎氣虛表現。中醫辨證為痰瘀阻肺,肺、心、腎氣虛。治法:祛痰行瘀,補肺納腎益心氣,降氣平喘。

在西醫的診斷過程中,在初步的問診和查體后,注重通過多種檢查手段以揭示機體內部的器質性變化,以其基礎的器質變化來判斷具體疾病、癥狀的產生,同時做出相應的診斷和鑒別診斷。

而在中醫學的診斷過程中,同樣在類似的問診、查體—中醫的望、聞、問、切四診后,注重運用中醫的基礎理論,分析病因病機、病程發展,分析病所涉及到的臟腑,并運用中醫獨特的陰陽五行理論分析病所涉及的臟腑之間的病理關系。同時,中醫診斷注重判斷機體內部臟腑、器官組織的功能性變化,以臟腑的功能變化判斷具體癥狀到癥候的產生。

3 從區別與聯系中充分認識中西醫臨床思維的差別,以及中醫獨特的認識疾病的臨床思維和方法,進一步運用中醫的思維方法去進行臨床思維,進行中醫的辨證論治

從上述典型病例我們可以看出,中醫臨床采用直觀的方法,從疾病外在的表現,“以表測里”,了解內在臟腑生理功能的變化和某一階段的病理狀態,將四診收集的資料進行分析、歸納,了解病變的部位、性質、病因、病機,判斷具有陰陽五行屬性的臟腑組織的病理關系和機體正氣與病邪盛衰的關系,確定屬于某種“證”型,為立法處方提供依據。由此可見,中醫的辨證過程,就是對疾病的診斷過程。

西醫學則采用分析的方法,結合實驗和醫療技術的手段對疾病盡量做出深入的定量分析,盡可能使診斷治療建立在準確的形象和量化基礎之上。

中醫學與西醫學研究的對象都是人體的疾病。臨床診治疾病時,西醫的臨床思維方法是“實體分析”,以“病”的描述為主,治療以消除病因為主,輔以對癥治療;中醫的臨床思維方法是“系統綜合”,以“證”的描述為主,治療是根據病機以重建體內陰陽五行的平衡關系。故在臨床具體進行中醫的診斷治療時一定要遵循中醫的臨床思維方法,判斷體內具有陰陽五行屬性的臟腑組織的病理關系,及其每一病理階段的“證”,避免與西醫的“實體分析”相混淆,并相應的針對所判斷的“證”做出中醫的治法方藥。例如在臨床一些沒有消化系統基礎疾病但患有呼吸系統疾病的患者中,很多患者在應用大量抗感染和對癥治療的藥物后,出現胃脹、消化功能降低或腹瀉、大便秘結等消化道癥狀,西醫臨床一些消化道的相關檢查很難查出消化系統的器質性病變,只能對癥治療,用一些嗎丁啉等緩解癥狀,但往往效果不佳。而在中醫臨床思維中,按照中醫的理論,判斷臟腑之間的生克關系,用藥后對臟腑生理功能的影響,如肺病及脾屬五行生克中的子病及母,或在大量用各種西藥的情況下,對脾胃陽氣的損傷,使脾主運化、胃主受納的功能下降,進一步辨證治療,解決消化道癥狀背后的“證”的根本矛盾所在。

我們在課堂和臨床教學中,要注意中西醫的基本思維方法和理論體系的不同帶來的臨床思維的差別,在教學中使學生了解、認識、逐步培養中醫的臨床思維,避免與西醫的臨床思維混淆,這才是西醫院校中醫理論與臨床教學的重點。

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1002-2619(2010)01-0153-02

王華楠(1973—),女,講師,主治醫師,博士。從事中醫內科及中西醫結合教學工作。

2009-07-10)