15種慢性病處方審核中常見問題及對策

陳桂芝,殷文娟,徐玉華

(佳木斯大學附屬第一醫院,黑龍江 佳木斯 154003)

醫保科是近年來新興起的具有臨床醫療管理及護理管理的綜合科室,肩負著醫療保險政策的宣傳與執行。實現“用較少的費用為老百姓提供優質的服務,滿足他們的基本醫療需求”。在實行對職工醫療門診15種慢性病60%報銷的政策以來,就如何管理、合理控制醫療統籌資金的使用,參照慢性病管理標準在審核慢性病處方中應用的護理對策和措施取得了滿意效果。報道如下。

1 一般資料

慢性病醫療保險待遇是病人住院后,通過醫療保險管理局 (醫保局)審核辦理的,病種有高血壓、冠心病、糖尿病、腦動脈硬化、肝硬化、帕金森、尿毒癥、癌癥、慢性腎小球腎炎、腦梗賽及腦出血、肝炎活動期、類風濕、器官移植、肺結核活動期共15種。每一種慢性病都有治療及做輔助檢查標準。處方審核就依據指定慢性病就醫證的診斷病種進行審核,就單病種用藥范圍較局限,易發生超病種治療現象。我院管理的慢性病 1200余人。每天接診量100人左右 ,審核慢性病處方日均 200余張,我們在慢性病處方審核中 ,存在主要問題是:超病種做檢查、超量帶藥、超病種用藥、借病人就診證為親朋好友做檢查開藥,如何管理 ,我們建立 400份門診病例 ,病例記載每次開藥時間及檢查項目,同時采用護理對策,收到較好的效果。

2 對策

在慢性病處方審核中,堅持以病人為中心,減少醫保流程。我們在堅持原則的基礎上采取溝通、協調、解釋的方法,在護理服務內容上要體現多樣化。積極協調醫保局、醫院、患者三者關系,面對超病種用藥、超病種做檢查、超量帶藥、借病人名譽為親朋好友開藥做檢查。在護理服務內容上要體現多樣化。

2.1 加強服務意識

病人患病后受著疾病折磨和精神上的痛苦,來就診時易產生諸多心理反映,在接待病人時應態度和藹親切,首先要根據不同疾病,進行簡單問診之后再分診。這樣起到重視他們的作用,讓他們感到心情愉悅。

2.2 加強醫患溝通

超量開藥的原因是要出遠門或家遠,我們采取措施是及時與醫生聯系,雖然理由可以理解,但違反醫保政策,不開人情處方應由醫生拒絕不合理要求;如果患者還有疑問,我們對病人講解儲存藥品是對自己的經濟浪費,病情可以隨時變化隨時調藥,穩定患者和其家屬的情緒之后讓其接受。我們注意在宣傳基本醫療保險政策的同時不說刺激情緒的話。對待超病種用藥的情況應采取耐心解釋,有理有據說明不屬于現有病種用藥的范圍,如果單一病種并發其他慢性病并告知患者帶門診病歷或住院病歷去醫保局辦理添病種手續,如果特殊用藥又需馬上用可以特殊管理,暫批三天用藥并做好記錄,緩解病人辦理添病種手續的時間,病人受到及時治療,也體現人性化關懷,疾病會得到較好控制。

2.3 加強協調

我們應有良好的協調能力和解釋能力。慢性腎小球腎炎,冠狀動脈搭橋術后患者在治療標準中沒有肝功檢查這一項,醫生在治療中需要檢查肝功系列,調整下一部治療方案,我們與醫保局管理部門提出申請,增加了這項檢查,讓病人得到應得到待遇。對不能行走代替患者來開藥的家屬,嚴格按標準執行 ,超病種、超量開藥,堅決拒絕,確保醫保待遇不流失。

2.4 開展健康宣教工作

患者住院時有醫生、護士為他們做健康指導,出院后在醫保診室就診,就需要我們為他們做指導,同時進行監測血壓、脈搏、詢問飲食、二便及睡眠,讓病人保持愉悅心態 ,達到為患者解除痛苦的目的。

2.5 做好應急準備工作

對前來就診的患者,我們配備了各種搶救藥品,以備在就診時發生病情變化,能夠及時吸氧、靜點,爭取搶救時間。在短時間內及時得到搶救治療,使其在病情穩定轉入病房治療。

3 結果

在我院管理的1200慢性病人中 ,建立門診病歷400份 ,記載每次開藥時間,杜絕超量開藥,醫保局在年終各醫院抽查處方 500份,全部合格,1200人慢性病患者在年檢時,有 200人由 A級變為 B級,有39人病情穩定不享受慢性病待遇。

4 討論

處方審核工作,需要我們具有良好的醫療素質,熟練護理理論及技能,廣泛藥理知識,包括熟練掌握藥物的劑量,藥物作用及適應癥等多方面知識,熟練掌握15種慢性病治療標準及做各種輔助檢查項目,只有自身素質提高了才能做好審核工作。在處方審核工作中我們對患者常因各種理由超量帶藥、超病種用藥、超病種做檢查,限制藥品使用不合理,采取建立門診病例的辦法,逐一記錄患者全過程,有理有據掌握患者開藥及各種檢查時間,但工作量較大。對患者有制約作用,可以推廣。但是一旦告知患者為不合理用藥時,也就是他們的意愿未滿足時,及易發生糾紛,我們采取溝通方法,首先與開處方的醫生溝通,讓醫生協助我們進行解釋,同時進行護患溝通,以和藹的態度,解釋醫保保政策,在不影響治療效果的前提下,應當讓患者知道病情、診療方法、治療費用等,有利改善醫患關系 ,避免一些不必要的矛盾及糾紛。在科室主任的指導下,特殊情況特殊處理,同時開展健康指導,準備急救物品,收到好的效果。我院對1200人慢性病的管理,現已逐漸規范,醫保政策執行的嚴密準確,標志著醫院管理水平,為同行樹立了榜樣。