預見性護理在減少顱腦手術患者肺部感染中的應用

蘇清芳

在顱腦手術患者的并發癥中，肺部感染占首位，肺部醫院感染的發生，嚴重影響患者的預后和轉歸，延長了住院時間，增加醫療費用，是引起顱腦手術患者死亡的主要原因之一［1］，找出顱腦手術患者肺部感染的相關因素，有針對性地做好護理防范措施，能減少肺部感染的發生。我院共收治顱腦手術患者102例，通過積極采取預見性護理措施，降低了肺部感染的發生率和病死率，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年1月至2009年10月共收治顱腦手術患者102例，男62例，女40例;年齡19～63歲，平均年齡34歲;致傷原因:車禍傷82例，墜落傷15例，其他傷5例;受傷部位:枕部68例，額部26例，額頂部7例，枕頂部3例。所有病例均在發病24 h內入院，入院時經體檢均未發現肺部感染。

1.2 方法 對102例顱腦手術患者分別進行評估，制訂個性化護理計劃，有針對性的實施預防肺部感染的預見性護理措施。

1.3 顱腦手術并發肺部感染的原因分析

1.3.1 意識障礙:顱腦手術患者大多數有程度不等的意識障礙，臥床時間長，從而肺活量降低，肺泡擴張不全，咳嗽乏力或咳嗽反射障礙，導致排痰困難，痰液常在肺部積聚，引起細菌大量繁殖。

1.3.2 氣管切開:氣管切開破壞了正常的呼吸通道，并且患者有效通氣道明顯縮短，對空氣過濾屏障銳減且氣道形成了開放傷口，空氣中的病原微生物無阻礙地進入下呼吸道細小氣管內，引起肺部感染［2］。氣管切開減弱了纖毛清除運動和咳嗽反射，降低了上呼吸道防御功能，使上呼吸道的細菌順著導管周圍儲留的分泌物向下移行，進入氣管肺組織造成呼吸道感染。氣管切開處皮膚及皮下組織損傷性滲出及水腫，有利于細菌的黏附、定植及沿管壁下移引起感染。由于支氣管與外環境直接聯系，作為免疫第一道防線口鼻道和口咽便失去了防御感染的作用，也不能濕潤氣管，使氣道過分干燥，易導致細菌侵入，在置管時如果無菌操作不嚴，氣管護理不當時，易發生肺部感染。

1.3.3 誤吸:顱腦手術患者可致生理反射消失，顱內壓增高很常見，胃腸功能下降，胃賁門括約肌松弛，胃內容物可向氣管內返流。鼻飼進食時，因患者吞咽反射差，若體位不當，食物常誤吸入氣管內。顱腦手術患者還容易出現消化道應激性潰瘍，因此常使用H2受體阻斷劑，導致胃液pH值升高從而降低了殺菌作用，使胃內革蘭氏陽性桿菌大量繁殖，通過胃食管返流進入呼吸道，從而引起下呼吸道感染［3］。

1.3.4 抗生素應用不合理:抗生素的不合理使用使定植于鼻咽部的正常菌群有所減少，而耐藥菌株易于繁殖，這些細菌或真菌被吸入下呼吸道引起感染。

1.3.5 醫護人員無菌觀念不強，未嚴格執行無菌操作易導致感染的發生。

1.3.6 其他原因:顱腦損傷引起下丘腦功能紊亂，交感神經興奮釋放大量兒茶酚胺，肺毛細血管壓力升高誘發肺水腫;呼吸中樞處于抑制狀態，支氣管敏感部位的神經反應性及敏感性降低，咳嗽能力減弱，不能排除過多的分泌物而流入肺內而造成感染。吸煙也是發生醫院肺部感染的危險因素。

1.4 預見性護理干預措施

1.4.1 護理評估:護理人員針對患者的顱腦損傷情況、意識障礙程度、受教育程度、社會角色等進行評估，并制訂個性化的護理計劃。

1.4.2 保持呼吸道通暢:①抬高床頭15°～30°。采取側臥和半臥位，避免嘔吐物和口腔分泌物流入氣管內。②定時翻身叩背，每2小時1次，順序由下到上，由兩邊到中間，以刺激呼吸道，使肺膨脹，促進痰液的排出。③有效吸痰。掌握吸痰指征及時吸痰，嚴格無菌操作，吸痰管采用柔軟的一次性硅膠吸痰管，一次一根，采取正確的吸痰方法，動作輕柔，痰液粘稠不易吸出可用0.9%氯化鈉溶液+靡蛋白酶行氣管內滴入，方法是每次吸痰前滴入5ml以刺激咳嗽，稀釋痰液利于吸出。

1.4.3 防止誤吸:誤吸是顱腦手術患者并發肺部感染的最主要誘因。按常規應及時清除口鼻腔分泌物，如口腔中有異物應取出。鼻飼不當也易引起誤吸，鼻飼前吸痰1次，鼻飼時檢查導管有無盤曲、脫出。同時床頭抬高至45°，每4小時測量胃殘留量1次，鼻飼后0.5 h內禁氣道內吸痰，防止誘發嘔吐及誤吸。

1.4.4 嚴格執行消毒隔離制度:各種物品定時消毒，如霧化器、氧氣濕化瓶、吸引器等。各項操作必須嚴格按無菌操作原則執行，防止交叉感染。操作前后要洗手、戴口罩，吸痰時嚴格無菌操作，使用一次性吸痰管，濕化液每24小時更換1次。設獨立重癥病房，限制人員流動，進入人員戴口罩、帽子。每日紫外線照射消毒1次，每天最少通風2次，每次30min。病室溫度22～24℃，濕度50%～60%。

1.4.5 積極治療原發病:只有當原發的顱內疾病的初步康復，全身情況得到改善，肺部感染才會得到有效的控制。嚴格執行無病操作技術規程，盡量減少各種侵入性操作，縮短抗生素和皮質激素使用的時間。重型顱腦損傷患者肺部感染的早期預防，可降低肺部感染的發生率，也使因肺部感染而死亡的病死率明顯降低，預防的措施主要是采取綜合方法。

1.4.6 氣管切開護理:(1)加強氣道濕化，保持氣道的濕潤狀態，給予氣道滴藥，超聲霧化，氣管套管口持續用雙層無菌0.9%氯化鈉溶液紗布覆蓋［4］。(2)氣管內滴藥:0.9%氯化鈉溶液20ml+α-糜蛋白酶4000 U+慶大霉素8萬U+地塞米松5mg，每2～4小時1次，每次0.5～1ml。(3)超聲霧化吸入:采取沐舒坦霧化吸入，由于沐舒坦具有促進黏液排出，及減少黏液的滯留，使呼吸道黏膜上表面活性物質發揮正常的保護功能［5］。故早期沐舒坦霧化吸入可協助患者排痰和使痰液易于吸出。方法:沐舒坦15mg+慶大霉素8萬U+地塞米松5mg+0.9%氯化鈉溶液 5mg，2 次/d，15～20min。

1.4.7 密切觀察患者病情及生命體征變化:患者如出現體溫、呼吸、血氧飽和度等異常應及時報告醫師，積極處理。重視基礎護理，口腔護理2～3次/d，根據口腔pH值選擇適當的清洗液，pH值高時選用2%～3%硼酸液擦洗，pH值低時采用2%NaHCO3擦洗，pH值中性時用1%～3%雙氧水或0.9%氯化鈉溶液擦洗。加強早期營養支持，可滿足機體組織的營養，加速腦組織的功能重建，減少并發癥。胃腸外營養應在傷后24 h內，胃腸內營養在腸鳴音恢復后進行，胃腸內營養制劑是流質、混合奶、要素飲食、半流、普食等。腸蠕動恢復后，以腸內營養支持為主，鼻飼給予高蛋白、高能量、高維生素飲食由少漸多，循序漸進。營養支持對危重病患者至關重要，直接影響患者的康復和預后。可給予高熱量、高蛋白、高維生素易于消化的食物。不能經口進食，應采取鼻飼或胃腸外聯合營養，每次鼻飼前先抽胃液，確定胃管在胃內，再緩慢注入，溫度和速度適宜，以免燙傷及呃逆，每次鼻飼量不超過200ml。

2 結果

通過對102例顱腦手術患者采用預見性護理干預措施，僅發生肺部感染11例，經積極治療除2例死亡外均痊愈出院。

3 討論

顱腦手術患者由于損傷較重，常伴有意識障礙并臥床，用藥較復雜(如激素、抗生素、脫水劑的應用)，接受各種侵入性檢查、治療、護理措施等均為肺部感染的高危因素。同時因外傷后，機體免疫功能抑制，從而易引起肺部感染，而肺部感染反過來加重繼發性損害。因此能否有效地控制肺部感染是改善患者通氣，增加腦部供氧，從而減輕繼發性損害，最終改善預后降低病死率的重要手段之一［6］。作為護理人員，應做好以下幾點:(1)樹立“一切為了患者”的理念，認真觀察病情，嚴謹對待每項護理措施，確保及時準確的落實護理計劃;(2)加強護理，尤應重視口腔和呼吸道的護理，保持口腔清潔，必要時吸痰，翻身叩背。(3)避免交叉感染。嚴格執行消毒隔離制度，患者最好置于單獨隔離病房，控制不必要的人員流動。總之，早期預防感染，提高護理質量，降低患者病死率，提高患者的生存質量是護理人員面臨的重要任務。

1 林小聰，詹永忠，謝揚.重型顱腦外傷患者肺部感染的危險因素和監控研究.中華醫院感染學雜志，2005，15:756-758.

2 侯鐵英，江飛舟，梁敏.顱腦手術后醫院感染分析.中華醫院感染學雜志，2005，15:760.

3 吳曉翠，劉時萍.顱腦外科氣管切開患者醫院感染危險因素分析.中華醫院感染學雜志，2005，15:631-633.

4 李湘君，王玉心.重癥顱腦損傷并發肺部感染的原因分析及護理措施.現代護理，2008，5:147.

5 潘學田主編.中國藥品使用手冊.第1版.北京:石油工業出版社，2001.195.

6 吳育典，陳文榮，張增良，等.重型顱腦損傷預后分析.中華創傷雜志，2006，16:625-626.