注射鹽酸柔紅霉素滲漏的處理及護理

魏素芳 李坤芬 董萬霞 劉淑榮 崔蘭英

靜脈注射鹽酸柔紅霉素是治療小兒急性淋巴細胞性白血病的重要手段之一，鹽酸柔紅霉素屬于發皰性強刺激性化療藥物，由于血管條件或操作等多種因素影響，化療時會發生滲漏(其外周靜脈外滲發生率是0.6%～6%［1］)，一旦發生滲漏治療不及時極可能引起局部組織壞死，損傷肌腱和關節，造成肢體功能障礙［2］。因此，做好靜脈注射鹽酸柔紅霉素后滲漏的預防和護理顯得尤為重要。

1 資料與資料

1.1 一般資料 我院自2004年1月至2009年12月血液病房住院的急性白血病患兒63例，其中男36例，女27例;年齡1～13歲，平均年齡6.9歲;治療期間共注射鹽酸柔紅霉素475例次，其中發生不同程度外滲18例。我科對18例靜脈注射鹽酸柔紅霉素發生不同程度外滲的患兒進行了觀察并及時處理，其中一期5例次，二期12例次，3期1例次，出現了淺層組織壞死，潰瘍形成并累及肌層，深部組織受累。經精心護理，大多數患兒靜脈外滲控制在二期以內，無致殘及功能障礙者發生。

1.2 靜脈外滲的臨床分期、表現和分型 一期(局部組織炎性反應期):見于早期，局部腫脹、紅斑、持續刺痛;二期(靜脈性反應期):見于滲漏后2～3 d，沿靜脈走向條索狀腫脹、發紅，引起淋巴結腫大、疼痛，可出現發熱;三期(組織壞死期):淺層組織壞死，潰瘍形成，累及皮下肌層，甚至深部組織結構受累。方澤瓊［3］報道，臨床上可將其分為3型，其發生率紅熱型14.28%，栓塞型 78.58%，壞死型7.14%。

2 護理

2.1 早期處理 一旦發現或懷疑滲出立即停止輸液，利用原針頭接無菌注射器進行多方向強力抽吸，盡可能將針頭及皮下水皰液吸出。

2.2 局部降溫 使用循環冰水的冷墊，冰墊等，在外滲后24～48 h內進行，每15分鐘更換1次。實驗證明，滲漏初期4～6℃水冷敷效果優于中藥濕敷，且早期不可熱敷［4］。可促進局部血管收縮，減少皮下組織對藥物的吸收，減弱藥物對正常組織細胞的破壞力，限制損傷范圍［5］。我們的經驗也證實了這一點，多數患兒通過早期處理、局部降溫2～3 d內將滲出得到了控制。

2.3 熱敷 發生滲漏24 h后可用50%硫酸鎂濕熱敷，有消腫止痛的作用。一般溫度為40～50℃，40min/次，間隔30min后再敷第2次，5～6次/d。方澤瓊［3］提出，先用“頻譜”紅外線照射局部30min后再濕熱敷效果較好，硫酸鎂的溫度63～67℃。

2.4 局部用藥 柔紅霉素外滲時常采用:普魯卡因(利多卡因)+地塞米松滲漏部位皮下注射;99%二甲基亞砜1.5ml涂于外滲區皮膚，3～4次/d，連用1～2周(特別適用于蒽環類抗癌藥物外滲)有效率 100%［6］，Reeves［4］認為二甲基亞砜局部外敷可縮短外滲損傷的病程。局部封閉治療前要嚴格消毒，防止感染發生，注射藥物時應隨時抽回血，防止注射到血管內。注射的深度要適宜，約為針頭長度的2/3。李姍［7］提出，用8.4%碳酸氫鈉5ml加地塞米松4ml局部靜脈注射，外滲部位，多處皮下注射，可減輕炎癥的方法有待進一步探討。

3 討論

3.1 注射部位的選擇 注射前選擇適當的注射部位，建立系統的靜脈使用計劃，選擇最佳部位的血管。對于發皰性、刺激性藥物不宜選擇手背、足背小血管，應避開肌腱、神經、關節部位，以防滲漏后引起肌腱攣縮和神經功能障礙。注意保護大靜脈，選擇的靜脈應交替使用，使損傷的靜脈得以恢復。對造血系統腫瘤患者，因出血極易造成血管破壞，更應加強保護靜脈。外周靜脈穿刺困難者，有條件的可行經外用中心靜脈導管置管術置管，經外周中心靜脈導管置管術置管已成為輸注刺激性化療藥物，杜絕藥物滲漏且患者容易接受的一種方式［8］。

3.2 注射方法 負責輸注化療藥物的護士必須經過專門訓練，掌握化療藥物的特性，避免操作中機械性損傷和反復穿刺，避免使用同一靜脈的遠端，提高穿刺成功率。穿刺成功后正確固定針頭，避免針頭滑脫或刺破血管壁，拔針后準確按壓針眼2～5min(有出血傾向增加按壓時間)。在輸入鹽酸柔紅霉素之前，對血管進行正確判斷(血管位置、回血情況、靜脈是否通暢)。同時將判段結果告訴患者家屬，使其確認靜脈穿刺是成功的，當藥物滲漏，患者不能正確面對，減少對護士操作的誤解。

3.3 正確使用藥物 掌握鹽酸柔紅霉素的給藥方法、濃度、及輸入速度。不能用含有藥物的針頭直接穿刺血管或拔針，應先輸入0.9%氯化鈉溶液確認有回血，無滲漏后再輸注鹽酸柔紅霉素，輸注期間應密切觀察回血情況，局部有無疼痛等，輸注完畢用0.9%氯化鈉溶液沖洗，使輸液管中藥液全部輸入。聯合用藥時應先了解藥物刺激性的大小，有無配伍禁忌，2種化療藥物之間用0.9%氯化鈉溶液快速沖洗。輸注鹽酸柔紅霉素時，護士必須在床邊密切監護直至藥物完全輸入體內。藥液濃度不宜過高，給藥速度不宜過快，避免血管在短時間內受強刺激從而出現損害。

3.4 加強患者宣教，爭取患者配合，加強觀察力度 對患者宣教是防止藥物外滲的關鍵，輸入前對患者及家屬進行有針對性的宣教，如藥物滲漏的原因，引起組織損傷的可能性以及滲漏的處理措施進行全面宣教，提高患者自護能力，特別是初次用藥時更應做好患者及家屬的解釋工作，以消除恐懼心理，爭取患者配合。首先讓患者了解藥物外滲可能造成組織損傷，并簽訂化療同意書，提高用藥期間的警惕性，盡量讓患者床上排便，減少其活動范圍及幅度，即使要活動，需用正確的方法或醫護人員指導下進行，如穿刺局部出現異常感覺、疼痛、腫脹時應及時告知護士，并立即關閉輸液開關。輸注鹽酸柔紅霉素時，護士要有高度責任心，增加巡視，仔細觀察穿刺局部有無紅腫、液體滴入不暢等滲漏現象，詳細詢問患者有無腫張、疼痛等不適，及早發現滲漏先兆，及時處理。

1 Jordan K，Grothe W，Schmoll HJ.Ertra Vasati-on of chemotherapeu ticagents:prevention and therapy.Dtsch Med Wochenschr，2005，20:33-37.

2 任華益主編.臨床實用腫瘤藥物手冊.第1版.湖南:湖南科技出版社，1998.131.

3 方澤瓊.靜脈滴注柔紅霉素引起靜脈炎的臨床護理觀察.當代護士，2003，5:46.

4 Reeves D.Management of anthracline extravasation injuries.Ann Pharmacother，2007，41:1238-1242.

5 李清華.柔紅霉素滲漏的預防及護理.山東醫藥，2004，44:52.

6 董桐俊.化療藥物外滲漏的護理.現代中西醫結合雜志，2002，20:771.

7 李姍.化療藥物外滲的防護進展.護理研究，2004，18:1981.

8 冉啟志.經外周置入靜脈中心靜脈管的應用及并發癥防治.黑龍江護理雜志，2002，6:4.