腹腔鏡下膽總管囊腫切除術圍手術期護理

張家佳 王丹

先天性膽總管囊腫屬膽道先天性發育畸形。癥狀多出現于兒童期，少數發生于成年期。臨床表現為間歇性上腹痛、右上腹腫塊和黃疸，惡心，嘔吐，厭食，腹瀉以及體重減輕等。膽總管囊腫一旦確診需行手術治療。傳統手術方法是開腹行囊腫切除，肝管空腸吻合術［1］。我科2006年1月至2009年9月腹腔鏡下行膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術，取得良好效果，報告如下。

1 臨床資料

本組11例，男1例，女10例;年齡2～35歲，平均年齡20.5歲。均以腹痛或皮膚、鞏膜黃染為主要癥狀，經B超檢查和CT確診為先天性膽總管囊腫。全部病例均行腹腔鏡下膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術，術中出血量20～140ml，平均出血約 80ml，手術時間 80～150min，平均約100min術后無并發癥，平均住院8 d，患者均順利康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理:了解患者及家屬心理狀況，向患者及家屬講解該病發生、發展情況，介紹腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、并發癥發生率低等優點，臨床開展此項手術的情況，術前準備事項，術后容易出現不適癥狀及應對措施，如何護理患者安全度過麻醉恢復期，以及術后各類導管的護理及拔管時間等。尤其很多患者為少兒，應主動與患兒及家長多交流，獲得理解與配合，增加安全感，減少恐懼情緒，提高心理應對能力［2］。

2.1.2 預防及控制感染:先天性膽總管囊腫患者常伴有不同程度的膽道感染，在急性炎癥期應禁食，補充水、葡萄糖及電解質，抗感染等治療，選擇經膽道系統排泄的抗生素。當體溫超過38.5℃，應對癥給予降溫處理。

2.1.3 飲食及營養:術前營養支持可增強患者對手術的耐受力，降低術后感染、切口裂開、吻合口漏等并發癥，因此病情穩定的的患者應給予高蛋白、高能量、低脂飲食。必要時術前靜脈滴注脂肪乳、氨基酸治療。

2.1.4 腸道準備:術前3 d口服抑制腸道細菌藥物，甲硝唑片，3 次/d，0.2 g/次，慶大霉素注射液，3 次/d，8 萬 U/次。術前禁食10 h，禁水4 h。術晨排空大便，減少術后便秘。

2.1.5 術前準備:術前常規檢查，術前1 d皮膚清潔，術晨注射術前針，麻醉后放置尿管、胃管。

2.2 術后護理

2.2.1 全麻術后護理:本組手術患者均采用氣管插管全麻。術后患者未完全清醒時，應去枕平臥，頭偏向一側，利于暢通呼吸道和防止誤吸。給予吸氧及心電監測生命體征變化，密切觀察患者嘴唇、四肢末梢的顏色、溫度等，及時清除口鼻腔內的分泌物，以防誤吸及窒息。患者清醒后鼓勵其床上翻身及下肢活動，防止肺部并發癥及下肢深靜脈血栓。術后第2天鼓勵患者下床活動，促進腸蠕動恢復。

2.2.2 管道護理:①胃管的護理:注意保持胃管通暢，觀察引流液顏色、性狀和引流量。留置胃管期間給予口腔護理，保持患者口腔清潔舒適。本組病例術后第2天拔除胃管。②腹腔引流管的護理:應密切注意引流液的性質、量及引流的速度等。積極予充分引流，為避免引流管被血凝塊堵塞，順向擠壓引流管，并且防止引流管折疊、受壓、脫出，以保持引流通暢。每天更換引流袋并記錄引流量，嚴格無菌操作。術后48～72 h腹腔引流管引流量逐漸減少至無引流液引出，可拔除腹腔引流管。③尿管的護理:給予尿道口消毒護理，妥善固定尿管，防止逆行感染，平均1 d拔除尿管，術后第2天鼓勵患者下床排尿。

2.2.3 靜脈營養及飲食護理:術后恢復肛門排氣之前需禁食，在禁食期間需給予靜脈全營養支持治療(包括足量水、糖、脂肪乳、氨基酸、電解質和維生素等)，控制滴速均勻滴入。恢復肛門排氣后可撥除胃管，讓患者少量進食流質后，觀察有無不良反應，循序漸進直至普通飲食。

2.2.4 感染的觀察和預防:術后鼓勵患者咳嗽、咳痰，必要時行霧化治療，預防肺部感染;更換引流管及換藥時注意無菌原則，注意觀察切口有無紅、腫、熱、痛，引流液有無膿性分泌物，預防切口感染;術后3 d體溫不超過38.5℃，為外科熱，一般術后常規使用抗生素5～7 d，體溫及血常規檢查正常后停藥。本組患者無感染發生。

2.2.5 術后并發癥的觀察和處理:①術后腹腔內出血:術后每小時測血壓、脈搏、呼吸1次至病情穩定，同時觀察切口有無滲血。腹腔內出血是一種較嚴重的術后并發癥，多發生于術后24～48 h內，嚴重者可發生出血性休克，甚至危及生命。應密切觀察切口滲血，保持腹腔引流管的通暢、固定，觀察引流液的量及性質。一般術后24 h引流量不超過100ml，并逐漸減少，若引流量每小時大于100ml，持續3 h以上，呈鮮紅色，同時伴有脈搏細速、血壓下降等休克表現，即有可能發生活動性出血，應立即報告醫生，以便查明出血原因及部位，及時處理。②膽漏:術后2～3 d多見，應嚴密觀察患者有無腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激癥狀，觀察腹腔引流情況。若腹腔引流液呈黃綠色，24 h大于100ml且有腹膜刺激癥狀，需高度懷疑術后膽漏可能，并采取相應措施。③腹腔鏡相關并發癥:若出現術后肩背部疼痛，可能為氣腹時使用二氧化碳刺激膈神經所致。一般術后1～2 d發生，癥狀可自行緩解，無需特殊處理，做好解釋工作，安慰患者情緒。

2.3 出院健康宣教 可遵醫囑口服保肝利膽藥物。注意營養，可進食高蛋白、高維生素飲食，注意粗細搭配，少量多餐，禁食澀腸、生冷、油膩食品。適量運動，有助于恢復腸功能，增強抵抗力。保持大便通暢，養成每日排便的習慣。

3 結果

本組11例術后無感染發生，腹痛、嘔吐及皮膚黏膜黃染等癥狀緩解。患者能積極配合護士完成手術前的準備工作，順利接受手術。患者術后第2天拔除胃管，術后第2～3天開始進食，平均住院8 d。術后隨訪11例，患者飲食及大便正常，腹痛癥狀消失，無黃疸，超聲顯示腹腔無包裹性積液。

4 討論

先天性膽總管囊腫是常見的膽道畸形疾病，一旦確診應及時手術治療，囊腫切除，膽管空腸吻合術式效果最好［3］。與傳統開放手術方法相比，腹腔鏡手術具有創傷小，痛苦少，恢復快，住院時間短等優勢［4］，在臨床中被越來越多的患者所接受。但由于腹腔鏡下膽總管囊腫切除，肝膽管空腸吻合術是一種較新的技術，因而在護理上有新的要求。要熟悉腹腔鏡下膽總管囊腫切除手術的術后并發癥和不適癥狀的臨床表現，并給予預防及相應處理。術前做好患者生理、心理準備，術后加強病情觀察及管道護理，做好康復期指導是腹腔鏡下膽總管囊腫手術成功的重要因素。

1 奧尼爾主編.吳曄明譯.小兒外科原則.第2版.北京:北京大學醫學出版社，2006.669.

2 錢芳橋，陳建軍.腹腔鏡下膽總管囊腫切除患兒的護理.中國微創外科雜志，2003，3:77-78.

3 王志偉，范嶺.微創小切口及腹腔鏡下膽囊切除術的研究.河北醫藥，2009，31:666-667.

4 蔡輝華，白劍峰，趙翰林，等.完全腹腔鏡下Roux-en-Y吻合術在膽胰疾病中的應用.中華外科雜志，2008，46:638-639.