免疫性復發性流產的病因研究及治療進展

程聚玲 馬淑紅

近年來多數學者將與同一性伴侶連續發生3次及3次以上自然流產稱為復發性自然流產(RSA)，其發生率為0.4%～0.8%［1］，如按連續發生2次計算則為5%。妊娠是成功的半同種移植過程，在母體免疫功能正常時，既保護母體不受外來微生物的侵犯，又對宮內胚胎移植物不發生免疫排斥反應，并維持妊娠的繼續。本文將免疫性復發性自然流產的病因研究及治療進展作一綜述。

1 復發性自然流產的免疫學病因研究進展

1.1 體液免疫因素

1.1.1 封閉抗體與復發性流產:Mosmann等［2］通過細胞克隆技術證實，正常妊娠時，母體是體液免疫為主的生理現象，而封閉抗體作為一種體液免疫因素，被認為是妊娠成功的一個重要因素。封閉抗體的本質是IgG3，其通過封閉父方來源的胎兒組織相容性的細胞抗原(HLA)，使胎兒這一半移植物得以逃脫母體免疫系統的攻擊。研究表明具有以下特征:在妊娠初期的血清中檢出，隨著妊娠時間的增加而增強，分娩數周后消失;它的活性體現在血清中的IgG;在胎盤組織中的IgG中，有與血清封閉抗體同樣的活性;封閉抗體的活性可被丈夫的淋巴細胞滅活［3］。封閉抗體介導的免疫耐受對正常妊娠的維持是至關重要的，封閉抗體與表達于滋養層細胞的滋養細胞淋巴細胞交叉反應(TLX)抗原相結合，使胚胎免受母體殺傷性細胞的攻擊。目前認為封閉抗體可在首次妊娠時出現，在妊娠晚期下降，分娩后3～6周又上升，以后持續存在［4］，如果妊娠時母體缺乏足夠的保護性抗體(封閉抗體)，以致引起母體對胎兒的排斥而造成流產。

1.1.2 自身抗體與復發性流產:血清中抗精子抗體(AsAb)、抗子宮內膜抗體(EmAb)、抗卵巢抗體(AovAb)、抗磷脂抗體(APA)和抗絨毛膜促性腺激素抗體(AhcGAb)等免疫抗體可干擾卵的發育成熟、排卵、受精、胚泡著床和胚胎發育等過程，與不明原因反復自然流產關系密切。抗心磷脂抗體(ACA)與復發性自然流產系最為密切。抗磷脂抗體(APA)是一組以狼瘡抗凝物(LA)和ACA為代表的自身免疫抗體。ACA是一種異質性抗體，是抗磷脂綜合征(Antiphospholipid synodrom，APS)的標志性抗體，它可分為IgG，IgM，IgA型，ACA是以血小板和內皮細胞膜上帶負電荷的心磷脂作為靶抗原的自身抗體。ACA與血小板內膜的磷脂結合，加強了單核巨噬核系統和網狀內皮系統對于血小板的吞噬和破壞，也可能是血管內皮損傷，血小板被激活，致使血小板內容物花生四稀酸釋放減少，抑制內皮細胞釋放前列環素，從而造成血小板聚集，血栓形成，導致血小板消耗性減少［5］。ACA導致習慣性流產的機制可能有:①ACA能阻止前列環素(prostagelandin I，PGI2)的合成增加胎盤血栓素(TXA2)使(PGI2/TXA2)比例失調;②可抑制抗凝血酶及抗凝血蛋白;③干擾蛋白C滅活，降低蛋白C和蛋白S對V因子的滅活;④ACA產生時需B2糖蛋白介導，而B2GPI可抑制磷脂依賴性的凝血反應，當ACA與B2GPI結合后，可使其結構發生改變，導致B2GPI對血液凝固調節發生障礙［6］。有研究表明抗核抗體與復發自然流產的發生亦有密切關系，但有待進一步研究證實［7］。抗精子抗體與復發性自然流產。抗精子抗體(ASAb)是針對精子抗原的組織特異性抗體，女性可由于月經期生殖道炎癥或損傷時性交，或男子精液中的精漿免疫抑制物質缺乏而產生同種異體抗體。原發性復發性自然流產和繼發性復發性自然流產患者ASAb陽性率均為早期流產高于晚期流產(P＜0.05)。ASAb可與精子特異性抗原結合，在補體的介導下引起受精卵的溶解，也可活化巨噬細胞，引起對胚泡的免疫攻擊，而發生早期流產［8］。

1.1.3 ABO血型不合與復發性自然流產:由于A、B抗原不僅存在于紅細胞膜的表面，而且存在尚未產生細胞前的胚胎細胞液、組織液及羊水內，而母體可以在妊娠前因類A、B血型物質(如大腸桿菌、預防接種和蔬菜等)的刺激已產生了IgG抗-A或抗-B。因而當母胎ABO血型不合時，少量胎兒紅細胞進入母體血循環，激發母體產生高效價的IgG抗體，這些異常增高的抗-A或抗-B，或作用于滋養層細胞，或通過胎盤進入胎兒體內，包裹不相容的胎兒紅細胞，引起網狀內皮系統破壞這些紅細胞，導致胎兒-胎盤單位多器官組織細胞的損傷，若胎兒-胎盤免疫損傷嚴重，則發生流產、死胎或娩出的新生兒出現溶血性貧血［9］。此類同種免疫病最常見的是O型母親妊娠A型或B型的胎兒，這是因為O型女性-比A型或B型女性-產生IgG抗-A(或抗-B)的機會多得多。ABO血型不合的同種免疫病的發病與胎次無關，但常發生在第一胎。據報道，第一胎發生率占ABO 溶血病的 67.3%［10］。

1.1.4 Rh血型不合與復發性自然流產:Rh血型不合同種免疫病的發生是因為母胎間Rh血型不合引起，臨床上以D抗原不合為最多見，E抗原次之［11］。當Rh陰性的母親妊娠Rh陽性的胎兒時，胎兒紅細胞進入母體內，即成為“非我”的異物，引起母體產生抗胎兒Rh陽性紅細胞的抗體(IgG)，此抗體能通過胎盤進入胎兒體內，專與胎兒的Rh陽性紅細胞結合，再召來補體、吞噬細胞及K細胞將胎兒紅細胞裂解消毀，造成流產、死產或娩出的新生兒出現溶血性貧血、核黃疸、水腫、肝脾腫大等［7］由Rh同種免疫引起的疾病多在第二胎以后發生，因為只在分娩時胎兒血細胞才易進入母體引起同種免疫，可給下胎造成危害［12］。抗子宮內膜抗體與復發性自然流產。子宮內膜是胚胎著床和發育的場所，子宮內膜功能是妊娠成功的關鍵。EMAb和子宮內膜抗原形成的抗原/抗體復合物沉積于子宮內膜中，通過撤活補體引起子宮內膜免疫病理損傷，導致子宮內膜分泌不足，干擾胎盤、胎兒的生長，導致流產［13］。

1.2 細胞免疫與復發性自然流產

1.2.1 自然殺傷細胞(NK)細胞與復發性自然流產:NK細胞為非特異免疫活性細胞，其細胞表面標志為56分子。細胞的殺傷活性無限制性，通過其直接與靶細胞接觸后，釋放穿孔素、顆粒酶等細胞因子，誘導靶細胞程序性死亡。正常情況下，細胞處于靜息狀態，其殺傷活性較低，當出現異物侵入時，通過活化細胞表面細胞活化受體(natural killer cell activitaded recepter，KAR)細胞發揮殺傷活性［14］。研究表明，NK 細胞殺傷活性增強與復發性自然流產的發生有關［15］。妊娠過程的實質是移植排斥反應的抑制過程，胎兒在母體內為一半同種移植物，母體的免疫系統可針對胎兒所表現出的新抗原發生免疫排斥反應，但正常妊娠過程中，這種免疫排斥反應處于抑制狀態，但當細胞殺傷活性增強后通過活化的細胞分泌細胞因子，一方面直接作用于胚胎組織，另一方面，通過細胞因子作用于特異性免疫細胞，致細胞免疫功能增強，打破正常妊娠時的免疫抑制狀態，致妊娠失敗。

1.2.2 輔助T細胞及細胞因子與復發性自然流產:Th1和Th2細胞是CD+4輔助細胞(T helper cell，Th)的2個亞型，Th1和Th2相互抑制，它們所分泌的不同的細胞因子在對Th1/Th2細胞亞群的激活與轉化及其他各種免疫細胞的相互調節作用中發揮著重要作用［16］。已有越來越多的證據表明，Th1/Th2細胞亞群激活狀態與妊娠結局有密切聯系［17，18］。Th1分泌IL-2、重組人干擾素-γ(IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等細胞因子，主要介導細胞免疫、炎性反應、遲發性超敏反應和急性排斥反應;Th2則分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10等細胞因子，主要介導細胞增殖、抗體產生。Lin等［19］研究發現，正常妊娠時母胎界面表達Th2型細胞因子占優勢;邱麗華等［20］研究了患者主動免疫治療前后部分Th1、Th2型細胞因子的變化，發現流產組治療前血清白介素(IL)-2、IL-12的水平明顯高于正常非孕組;IL-4、IL-10的水平明顯低于正常非孕組。流產組治療后血清IL-2、IL-12水平較治療前明顯降低;IL-4水平較治療前明顯升高，表明患者血清Th1型細胞因子占優勢，提示的發生與Th1細胞活化有關。研究表明患者較正常女性外周血中IL-2及IFN-γ明顯升高而IL-2和IL-10降低，并且患者主動免疫治療后妊娠成功者IL-10顯著上升，進一步證明患者存在Th1/Th2平衡異常［21，22］。譚玉潔等［23］觀察到，復發性流產患者血清中 IL-5 水平高于健康孕婦，提示Th2細胞分泌也有激活。

1.3 凝血異常與復發性自然流產 胎盤動脈栓塞所致的胚胎供血不足，絨毛壞死是發生自然流產的重要原因。蛋白C系統是體內重要的抗凝系統，活化蛋白C(APC)通過滅活凝血因子V(FV)來抑制凝血。APC對FV滅活障礙稱為活化蛋白C抵抗(APCR)。FV Ligand突變可以引起APCR，從而導致血液高凝狀態。另外，PAI與PA的失衡也可導致血栓形成引起流產。高同型半胱氨酸血癥是血液高凝狀態相關疾病的獨立危險因素，5，10-亞甲基四氫葉酸還原酶(5，10-MTHFR)是葉酸和甲硫氨酸-同型半胱氫酸代謝循環中的關鍵酶，5，10-亞甲基四氫葉酸還原酶C677和A1298C位點突變所致高凝狀態和胎盤栓塞可能是復發性自然流產的發生機制。汪希鵬等［24］發現ACL(+)復發性流產與MTHFR C677突變有關，表明除與自身抗體有關的獲得性凝血途徑以外，遺傳性凝血因素在此種類型的流產發生中也起一定的作用。

2 復發性自然流產的中西醫治療進展

2.1 免疫性治療 目前免疫性治療基本是建立在免疫學假說基礎上的經驗性治療。各種藥物作用于免疫學發病機制的各個環節，最終使免疫反應朝著有利于維持妊娠的方向發展。

2.1.1 自身免疫病型:自身免疫性疾病的治療主要有兩方面:一是抑制異常的免疫反應，常用強的松和免疫球蛋白。二是預防血栓的形成，如阿司匹林和 (或)肝素的抗凝治療。①免疫抑制劑:一般采用腎上腺皮質激素和阿司匹林聯合治療，國外用口服強的松15～20mg/d，妊娠開始即用藥，直至妊娠結束。長期服用皮質激素，妊娠期發生糖尿病、早產、胎膜早破及感染的風險增加。強的松主要用于治療SLE等自身免疫性疾病，對于ACA陽性的復發性流產，由于其不良反應明顯，療效不肯定，現主張阿司匹林聯合肝素代替聯合強的松治療。②免疫球蛋白:靜脈注射免疫球蛋白(intrave-nousimmunoglobulin，IVIg)治療復發性自然流產，其作用機制尚不清楚。免疫球蛋白含有抗胎盤滋養層抗原的獨特型抗體，免疫球蛋白后可能減少自身抗體的產生。提高抗體清除率;增加T細胞及Fc受體的調節作用;增強補體滅活、T抑制細胞功能;減少T細胞與胞外基質的黏附以及抑制Th1細胞因子的產量等。預防血栓的抗凝治療:阿司匹林和肝素已成功用于治療血清LAC或ACA陽性的RM女性，臨床效果明確。二者的主要作用機制是其抗凝特性，肝素在體外有調節免疫的特性，而小劑量阿司匹林可減少血小板聚集，使血栓素/前列環素比值出現有益的變化。從孕前3個月開始口服阿司匹林，持續用藥至分娩前幾天停藥，用量在75～100mg/d，但此種用量易發生出血傾向。

2.1.2 同種免疫病型:針對復發性自然流產患者進行主動細胞免疫，采用丈夫或他人的淋巴細胞進行同種脫敏治療，強化妊娠的免疫學維持機制，促進母體產生保護性封閉因子，抑制母胎間的細胞性免疫排斥反應，達到了降低流產率的目的。常用淋巴細胞注射方法，從配偶全血中提取淋巴細胞，予3000Gy照射后用無菌0.9%氯化鈉溶液洗滌3次，濃縮至(4～7)×107/ml，每2～3周給妻子雙側前臂皮內注射，共免疫4次。主動免疫的不良反應主要是異源性排斥反應，輸入異體淋巴細胞引起感染性疾病，如乙肝、艾滋病等。Aristidis等［25］報道有發生新生兒異體免疫性血栓性血球細胞減少癥及新生兒顱內出血。目前，主動細胞免疫尚未顯示確切性作用，國內小樣本文獻報道，經淋巴細胞免疫后獲活產率65%，而對照組為11%［26］。國外大規模、多中心、隨機、安慰劑對照的雙盲試驗證實，白細胞輸注法增加了不明原因流產女性的流產率［27］。

2.1.3 免疫調節治療:孕激素具有確切的免疫調節作用，補充孕酮在妊娠早期很安全，有明確效果。Walch等［28］認為，Th1/Th2細胞因子的平衡從孕卵種植時就開始，因此他建議從監測到排卵后就開始補充孕酮。

2.2 中醫治療 本病中醫稱為滑胎，多數學者認為:腎虛，沖任損傷，胎元不固;脾虛，氣血生化乏源，胎失所養為發病之本。羅頌平等［29］根據臨床觀察認為，相容性增加，封閉抗體不足的患者，證候表現以脾腎兩虛為主，氣虛證較為明顯。腎陽虛失于溫煦，陰寒內生;腎陰虛，虛火內生，熱灼血凝;脾氣虛，血行遲滯，瘀血內生。瘀血是脾腎兩虛型滑胎的病理產物。通過臨床觀察，大多數患者舌體胖大舌質暗，脈沉滑尺弱，為脾腎兩虛，兼有血瘀之象，印證了這一觀點，以中藥健脾補腎治本，復方丹參注射液活血化瘀，改善循環治標，標本兼顧，提高了療效。研究發現，活血化瘀中藥丹參能調整血瘀證狀態下紊亂的免疫功能，對細胞免疫及體液免疫都有一定的作用［30］。另有臨床觀察表明，反復性自然流產患者的證候表現主要為腎虛或兼見血瘀，多數學者認為沖任損傷則腎虛無力系胞為該病之本，結合現代醫學對該病病機的認識，治療多以固腎［31］為主，并取得較好療效。基于“養胎者血也護胎者氣也”這一理論，氣血運行不暢或有所結成瘀，均能影響胎兒血供使胎失所養。許多學者打破了習俗用藥，提出活血逐瘀安胎，并取得了一定的療效［32］。現代研究證實，補腎中藥能增強巨噬細胞的吞噬作用，能促進和增加抗體合成，活血化瘀中藥如丹參、降香等能調整血瘀證狀態下紊亂的免疫功能，對細胞免疫及體液免疫都有一定的作用［30］。

總之，復發性自然流產發生是一個多種因素參與的復雜過程［33］，雖然近年來對于復發性自然流產的免疫病因和治療方法的研究很多，且取得硬頂研究成果，但是，由于研究時入選標準不統一，治療方案不一致，難以比較各治療方案的臨床效果。其確切機制，療效的因果關系還未完全明確，有待于進一步的基礎研究和臨床實踐研究。

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