術中膽囊癌的診治體會

王會生 郝曉尊 張穎月 王瑞江

膽囊癌術中容易誤診和漏診，以膽囊良性疾病行膽囊切除術，術后意外發現膽囊癌，即意外膽囊癌［1］，已引起臨床關注。總結分析2001年6月至2009年9月我院18例術前未曾診斷為膽囊癌的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例中男10例，女8例;年齡45～81歲，平均年齡63歲。其中不同程度的上腹部疼痛11例，發熱或高脂餐后右上腹飽脹不適等癥狀，上腹疼痛輕度黃疸3例，無特殊主訴4例。術前經影像學診斷為急性膽囊炎，膽囊結石13例;膽總管及膽囊結石3例;膽囊息肉樣變2例。術前均未診斷為膽囊癌。

1.2 手術方法 10例為腹腔鏡手術，其中2例(Ⅴ期)術中發現腹腔內轉移，快速冰凍切片證實為膽囊癌，因年高體弱，家屬拒絕進一步手術，行膽囊姑息性切除術;Ⅰ期行單純腹腔鏡手術5例;Ⅱ期3例，中轉開腹行膽囊癌根治術3例。常規剖腹探查手術8例，Ⅰ期4例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例，行擴大根治術。

2 結果

術后病理:低分化腺癌2例，原位癌1例，其余均為腺癌。隨訪18例，Ⅴ期2例患者4個月內死亡，Ⅳ期因復發轉移死亡1例，Ⅲ期健在3例，可疑肝內轉移，Ⅱ期3例仍健在，Ⅰ期至今均健在，無復發。

3 討論

膽囊癌治療以手術為主，而手術方式及預后與早期發現明顯相關。早期膽囊癌是指NevinⅠ，Ⅱ期或TNM分期的T1期患者，此類患者手術效果好，5年生存率95%～100%［2］。膽囊癌由于解剖位置特點或膽囊結石、膽囊息肉等疾病掩蓋，早期診斷率較低，約40%的患者在進展期才被發現。目前腹部B型超聲是首選檢查方法。CT次之，它能顯示膽囊形態學改變以及病變浸潤，對于術前評估分期、手術范圍及預后有一定價值［3］。

75%左右的膽囊癌合并有膽囊結石和慢性膽囊炎［4］，早期沒有特異臨床表現，常為右上腹隱痛、全身不適、食欲不振、惡心等，與膽囊結石，膽囊炎癥狀相似。本組18例患者中70歲以上6例(33%)，因此對于高齡患者一旦B超或CT提示膽囊壁厚大于5mm，膽囊輪廓不清，膽泥淤積，膽總管結石較多，以及提示存在結石以外的病變均應進一步檢查或術中快速病理。

對于膽囊息肉病變認識不足也是造成膽囊癌誤診的原因之一。膽囊息肉存在以下情況應采取手術治療:(1)息肉大于10mm基底變寬;(2)年齡50歲以上廣泛單發的膽囊息肉;(3)膽囊息肉合并結石;(4)膽囊頸部息肉伴膽絞痛。本組2例膽囊息肉患者均在50歲以上，伴有膽囊結石1例。許多原發性膽囊癌術前沒有確診，但在對膽囊病變行膽囊切除術時，如果外科醫師手術過程中仔細檢查膽囊標本，對可疑病灶及時做快速病理，則不容易誤診及漏診。其方法是先觀察膽囊大體輪廓有無異常，觸摸壁有無局限性增厚、硬結、腫塊，最后自膽囊管處向底部縱行剖開，觀察內容物和膽囊壁，病理改變情況。對可疑病灶及時送冰凍檢查。本組術中冰凍病理證實為膽囊癌6例。對膽囊癌的高危人群，切除標本必須檢查。

提高膽囊癌的早期診斷率可從以下幾方面著手:(1)提高醫生和患者對膽囊癌的警惕性。目前膽囊癌的誤診率很高，甚至有報道達62%［5］，主要誤診為膽絞痛(24%)、急性膽囊炎(12%)、膽管癌(12%)、膽管炎膽管結石或膽源性胰腺炎(5%)和慢性膽囊炎等疾病;(2)醫務人員宣傳普及膽囊癌的相關知識，使患者盡早就診;(3)對膽囊癌的高危患者要密切隨訪和治療，高危因素包括50歲以上的膽囊結石患者，5年以上膽囊結石病史，直徑大于2cm的結石或充滿型結石，膽囊無功能如“瓷性膽囊”，腹痛特點改變，由間歇性變為持續性，膽囊壁局限性增厚，有胰膽管合流異常者。

膽囊癌外科治療方法取決于膽囊癌分期，目前國內多采用Nevin分期，其治療效果很大程度上決定于癌腫分期。單純膽囊切除術適用于NevinⅠ期的患者，本組9例NevinⅠ期患者單純膽囊切除后效果良好，達到了根治。標準膽囊癌根治術適用于NevinⅡ、Ⅲ期患者，本組6例。擴大膽囊癌根治術適用于NevinⅣ和部分Ⅴ期患者，腫瘤侵犯肝實質＞2cm者，行右半肝或肝右三葉切除術［6］;腫瘤位于膽囊頸部并侵犯膽囊三角，或腫瘤已侵及膽囊管或膽總管或肝總管匯合處，行肝總管、膽總管部分切除后，左右肝管與空腸吻合重建膽道［7］，本組1例侵犯肝實質2cm以上，因此行右半肝切除。

1 鄭成竹，劉洪濤.LC中意外膽囊癌的處理.外科理論與實踐，2005，10:377-378.

2 Maluenda GF，Diaz JJC，Arecxahala UX，et al.Stratedies for the surgical treatment of gallbladder cancer.Rev Med Chil，2005，133:723-728.

3 陳武科，韓文勝，石景林，等.CT在原發性膽囊癌診斷中的價值.中華肝膽外科雜志，1999，5:293-296.

4 石景森，劉剛，于躍利，等.原發性膽囊癌的早期診斷.中華肝膽外科雜志，2000，6:436-438.

5 Dixon E，Vollmercm，Sahajpal A，et al.An aggressive surgical approach leads to improved survival in patients with gallbladder cancer:a 12-gear study at a North American center.Ann Surg，2005，241:385-394.

6 Paquet KJ.Appraisal of surgical resection of gallbladder carcinoma with special reference to hepatic resection.J hepatobiliary Pancreat Surg，1998，5:200-206.

7 Miyazaki M，Itoh H，Ambiru S，et al.Radical surgery for advanced gallbadder carcinoma.Br J Surg，1996，83:478-481.