米非司酮配伍米索前列醇終止中期妊娠的臨床觀察

趙晉華

以往對要求終止妊娠10～16周的女性，因胎兒較大，通常必須在充分擴張宮頸后行鉗刮術終止妊娠，手術時間長，術中出血多，易發生宮頸撕裂，子宮穿孔和臟器損傷等嚴重并發癥。而采用利凡諾羊膜腔內、腔外引產，成功率低，往往注藥后72 h仍未能誘發宮縮，仍需鉗刮術終止妊娠，或等到妊娠16周以后再行利凡諾引產，既拖延了時間，又增加了孕婦的心理壓力及精神負擔［1］。因此，孕婦更希望能用藥物方法終止這一階段的妊娠。但藥物流產主要適用于停經49 d以內者，其可以得到較高的流產成功率及降低并發癥，保障女性安全。為此，我站研究并制定了一套完整的妊娠中期藥物引產方案并取得良好效果。報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2006年11月至2009年3月我站懷孕10～16周要求終止妊娠患者300例，年齡22～40歲。所有患者均無嚴重心、肝、腎疾患及青光眼哮喘等病史。無藥物過敏史及米非司酮、米索前列醇應用禁忌證，婦科檢查及B型超聲證實宮內妊娠胎兒大小與孕月相符，血、尿常規及陰道分沁物常規正常。

1．2 藥物選擇 米非司酮由浙江仙琚制藥有限公司生產，規格25 mg/片，米索前列醇由北京紫竹藥業生產，規格200μg/片。

1．3 用藥方法 (1)慢法:患者第1天不限時空腹頓服米非司酮150 mg(6片)，第3天早晨7:00空腹口服米索前列醇600μg(3片);(2)快法:晨起6:00空腹口服米非司酮150 mg，1 h后米索前列醇200μg陰道上藥，3 h后口服米索前列醇600μg，24 h米索前列醇總量不超過2 000μg。慢法、快法由患者自愿選擇，但瘢痕子宮女性必須用慢法。

1．4 用藥后注意事項

1．4．1 口服米非司酮期間，注意藥物不良反應，觀察陰道開始出血的時間、出血量等，服藥后1 h內嘔吐者，補服原劑量藥物。

1．4．2 使用米索前列醇陰道內置藥后臥床休息2 h，陰道內置藥后0．5 h內藥物落出者，酌情補用落出的藥物劑量。陰道干燥者可在陰道內注入少量0．9%氯化鈉溶液以利藥物吸收。注意藥物不良反應:嘔吐、腹瀉、變態反應等，注意觀察血壓、脈搏、體溫變化，做好記錄。

1．4．3 胎兒胎盤排出前，陰道出血量大于200 ml者，需急診行鉗刮術。胎兒胎盤排出后1 h如有陰道活動性出血大于100 ml者，胎盤、胎膜不完整者應及時行清宮術。胎兒胎盤排出24 h后如無陰道活動性出血，一般不需清宮，但對部分年輕未婚、無固定職業、估計絨毛殘留可能性大或門診隨訪有困難的用藥對象，必要時可給予清宮。

1．5 流產效果評定標準 有效為完全流產和不完全流產，失敗是指用藥24 h無胎兒胎盤娩出者。

2 結果

2．1 流產效果 完全流產264例，不全流產30例，成功率98%，失敗6例，失敗者行鉗刮術時，孕婦宮頸松弛，胎體已軟化有利于胎兒鉗出，縮短了手術時間，減少了出血。

2．2 妊娠物排除時間 264例(88%)在口服米索前列醇后2～6 h排出。

2．3 陰道排血量 出血量大約為(60±15)ml(以1張日用衛生巾濕透為30 ml及使用衛生巾的個數進行統計)。294例流產成功對象陰道出血與本人月經比較，少于月經60例，等于月經230例，多于月經4例，出血最多200 ml，清宮后陰道出血明顯減少。

2．4 不良反應 150例(50%)孕婦服藥后有不同程度的惡心、頭暈等類似早孕反應癥狀，2例孕婦口服米索前列醇0．5 h后出現過敏反應，給予地塞米松10 mg入壺靜脈點滴，苯海拉明40 mg肌內注射后緩解、未影響藥效。

3 討論

米非司酮為受體水平抗孕激素藥物，在分子水平與內源性孕酮競爭結合受體，從而產生較強的抗孕酮作用，它可通過抑制滋養細胞增殖，促進滋養細胞死亡，使絨毛組織及蛻膜變性［2］。內源性前列腺素釋放導致子宮收縮，同時作用于宮頸使之軟化和擴張，米索前列醇是合成前列腺素E衍生物，性質穩定能促進宮頸結締組織釋放多種酶蛋白，促進膠原纖維降解，纖維組織軟化，促宮頸成熟，同時興奮子宮誘發宮縮［3］。兩藥配伍增強子宮收縮及擴張宮頸口的作用，有利于胚胎和蛻膜排出，即使用藥后胎兒胎盤排出不全或不排，此時宮頸已軟化，可降低手術風險，減少并發癥的發生［4］。因妊娠10～16周子宮較大較軟，胎兒骨骼已形成，鉗刮術中易發生子宮穿孔、宮頸裂傷，陰道大出血，吸宮不全、感染等并發癥，且手術時間長，藥物流產可降低鉗刮術的并發癥，而米非司酮配伍米索前列醇均有軟化宮頸成熟的作用，即使流產失效再行鉗刮術時，宮頸口已明顯松弛，鉗刮時操作時間短、出血少。藥物流產注意問題:(1)有文獻曾報道米索前列醇在晚期引產中曾導致子宮破裂［5］。(2)過敏反應，患者服米索前列醇后寒戰。(3)陰道出血。因此為確保用藥安全，必須住院，需在醫務人員嚴密監測下用藥，做好急診刮宮準備，以及輸血準備，禁止孕婦自行用藥。(4)瘢痕子宮必須使用慢法。上述兩種方法流產成功效率高，臨產快，產程短，并發癥少，值得臨床推廣應用。

1 陳亞豐，馬冬云，穆博然．米非司酮配伍米索前列醇用于終止12～24周妊娠臨床研究．河北醫藥，2008，30:804-805．

2 吳熙瑞．米非司酮并用米索前列醇終止早孕的作用機制．中國實用婦科與產科雜志，2006，16:579-580．

3 裴慧琳，關穎杰．米非司酮配伍米索前列醇終止10～16周妊娠的應用．中國現代醫生，2007，43:102-118．

4 路松．不同劑量米非司酮配伍米索前列醇終止10～16周妊娠臨床觀察．中國醫藥導報，2006，3:139．

5 經上萍，翁梨駒．米非司酮配伍米索前列醇終止早孕的劑量探討．中華婦產科雜志，1995，30:38．