異位妊娠的病因和治療方法

丁小寧

異位妊娠是婦產科常見急腹癥之一，其中以輸卵管妊娠最多見，異位妊娠轉歸為流產型和破裂型，異位妊娠破裂型是早孕期孕婦死亡的首要原因。近年來異位妊娠發生率逐年升高，國內20世紀70年代與正常分娩之比為1∶300～1∶200，1993年北京報道為 1∶90，1996 年上海統計高達 1∶66［1］，但是隨著現代診療技術的提高，特別是超聲技術的廣泛應用，早期異位妊娠可以得到明確診斷，為患者提供了保守治療的機會。我院選擇150例異位妊娠患者，分析其病因及治療方法如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 隨機選擇我院2007至2009年150例異位妊娠患者，其中，經產婦89例，未產婦61例;年齡19～45歲，平均年齡32歲;臨床表現與體征:有停經史或不規則陰道出血史，一側下腹痛或全腹痛，里急后重及肛門墜脹感，甚至暈厥、貧血貌、休克。陰道檢查:子宮正常大小或稍大，宮頸舉痛或搖擺痛，后穹窿飽滿觸痛。輔助檢查:尿妊娠試驗陽性，超聲檢查提示一側附件包塊或盆腔積液，后穹窿穿刺抽出不凝血。發病原因中有盆腔炎病史68例，人工流產史26例，宮內節育器21例，不孕病史16例，輸卵管結扎史15例，二次宮外孕4例。包塊型及流產型93例，破裂型57例。

1．2 方法 根據病情及患者有無生育要求，分別采用不同的治療方法。

1．2．1 期待療法:即部分早期異位妊娠患者可通過輸卵管妊娠流產或溶解吸收自然消退。適用于患者無臨床癥狀、超聲顯示包塊直徑＜3 cm、無腹腔內出血、血HCG ＜1 000 mU/m l，且每天下降速度＞5%，密切觀察血HCG下降和超聲檢查直至正常。但期待療法住院時間較長達到半個月以上，個別病例雖然血HCG很低但仍有破裂可能。

1．2．2 藥物治療:常用的藥物治療方法為氨甲喋呤(MTX)單劑量肌內注射、氨甲喋呤+米非司酮聯合用藥、氨甲喋呤+米非司酮+中藥3種方法。藥物治療適應證:有生育要求、患者無腹痛癥狀、一側附件包塊直徑 ＜4 cm以及血 HCG＜2 000 mU/ml、無明顯內出血。第一種方法為氨甲喋呤肌內注射劑量為50 mg/m2體表面積，間隔1周可行第2療程。第二種方法為氨甲喋呤肌內注射劑量為50 mg/m2體表面積+米非司酮50 mg/d，共用3 d。第三種方法為氨甲喋呤肌肉注射劑量為50 mg/m2體表面積+米非司酮50 mg/d，共用3 d，第2天開始服用中藥，1劑/d，連用7 d為1個療程。中藥為自擬方:丹參 15 g、桃仁 15 g、赤芍15 g、三棱9 g、當歸15 g、川芎9 g、生蒲黃15 g、天花粉20 g、全蝎4 g對癥加減。3種方法用藥后均應嚴密觀察患者腹痛、陰道出血及肛門墜脹感等表現，每天監測血壓、脈搏，每天復查血常規，每2天復查血HCG，每周復查B型超聲(B超)，觀察藥物毒性反應。

1．2．3 手術治療:對有內出血的異位妊娠或其他不適宜非手術治療的患者，應選擇手術治療。手術方法即開腹手術和腹腔鏡手術兩種。手術治療的術式可根據患者的生育情況以及輸卵管的病變程度選擇輸卵管切除術或輸卵管開窗術，輸卵管切除術適用于年齡大、無生育要求、破裂口大、累及輸卵管系膜及血管、內出血休克的急癥患者。輸卵管開窗術適用于未破裂型、壺腹部妊娠。對大量內出血或伴休克者禁行腹腔鏡治療。腹腔鏡手術其適應證為輸卵管妊娠包塊型尚為破裂或流產早期。特別是對術前可疑異位妊娠的患者，通過腹腔鏡可以直接觀察內生殖器的形態改變及腹腔液的性質，所以腹腔鏡具有融診斷及治療于一體的優點。

2 結果

期待療法成功4例;藥物保守治療41例成功35例，6例改行手術治療;手術治療中開腹手術43例，腹腔鏡手術60例;所有病例術后均經病理證實。103例手術治療中行輸卵管切除術67例，保留輸卵管行輸卵管開窗取胚術36例。發病原因盆腔炎病史68例(45%)，人工流產史26例(17%)，宮內節育器21例(14%)，輸卵管結扎后15例(10%)，不孕癥16例(11%)，二次宮外孕4例(3%)。

3 討論

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外的部位妊娠，發病率呈逐年上升的趨勢。而越來越多的患者迫切要求保留生育功能，因此積極預防、早期診斷和及時治療非常必要。

3．1 病因 急、慢性盆腔炎癥，人工流產，宮腔操作史，不潔性生活史。本文盆腔炎病史68例，占45%;人工流產26例，占17%;宮內節育器21例，占14%;輸卵管結扎術后15例，占10%;不孕病史16例，占11%;二次宮外孕4例，占3%，因此異位妊娠的預防在于做好女性保健，減少盆腔感染，避免輸卵管的損失和感染。

3．2 診斷 隨著血HCG高敏感快速測定、彩超的普及，異位妊娠的診斷率有很大提高，尤其是對一些癥狀不典型、體征不明顯的包塊型早期異位妊娠和出血少的陳舊性宮外孕，藥物治療和腹腔鏡技術的應用使其得到了早診斷、早治療。

3．3 治療 應嚴格掌握其適應證，藥物治療殺胚是最關鍵的一步，氨甲喋呤的藥理作用是抑制二氫葉酸還原酶，干擾二氫葉酸還原為四氫葉酸，是DNA合成受阻，抑制滋養細胞生長并可使異位妊娠部位的免疫損失效應受到抑制［2］。米非司酮是抗孕酮作用，使妊娠絨毛組織及蛻膜變性，內源性前列腺素釋放，促使黃體生成素下降，黃體溶解，囊胚壞死，導致流產［3］。中藥可以提高殺胚、散結、阻止滋養細胞及胚胎生長，促進局部炎癥吸收。三種方法單一治療效果不如聯合用藥，中西醫結合治療異位妊娠有較好效果［4］。但是在用藥過程中需嚴密觀察，若有急腹癥征象，應隨時放棄保守治療，立即手術。手術治療中筆者認為腹腔鏡治療異位妊娠是目前較好的方法，因為腹腔鏡具有手術創傷小、對腹腔內環境干擾最小、患者痛苦小、術后恢復快等優點，特別是對術前可疑異位妊娠的患者，通過腹腔鏡可以直接觀察內生殖器的形態改變及腹腔液的性質，所以腹腔鏡具有融診斷及治療于一體的優點。只要嚴格掌握手術適應證，嚴格遵循操作規程，腹腔鏡手術是比較安全的。

異位妊娠的病因可以明確，我們應做好女性保健工作、減少宮腔操作即減少盆腔炎的發病，從而減少異位妊娠的發生。而早診斷、早治療，為廣大女性提供保守治療的機會，藥物治療和腹腔鏡治療是目前異位妊娠的治療方向。

1 徐增祥主編．婦產科急救學．第1版．北京:人民衛生出版社，2004．201．

2 曹澤毅主編．中華婦產科學．第1版．北京:人民衛生出版社，1999．1330-1331．

3 王亞軍，許樹民，李瑞娟．異位妊娠90例臨床分析．河北醫藥，2009，31:3403-3404．

4 晉興林．異位妊娠三種治療方法的效果比較．河北醫藥，2008，30:1253．