食管癌術后并發乳糜胸臨床分析

郝雁冰 王麗 陳萬生 章春芝 池雅麗 李彥明

食管癌在我國是發病率較高的惡性腫瘤之一，根據地域不同發病率也不一樣。在我國河南省林縣是食管癌的高發地區之一，目前已成為嚴重危害人民群眾身心健康的疾病之一。手術切除是目前治療食管癌的主要手段，乳糜胸是食管癌術后嚴重的并發癥之一，據統計發生率為0．4% ～2．6%［1］。盡管該并發癥的發病率不高，但是一旦發生可導致患者出現內環境紊亂、低蛋白血癥、免疫功能下降及呼吸循環系統衰竭等癥狀［2］，如果處理不當將會嚴重危及患者生命，臨床上要高度重視。我院給予450例食管癌患者行手術治療，術后發生乳糜胸12例，給予積極處理，取得較為滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院2000年1月至2009年6月行食管癌手術切除術后并發乳糜胸12例，其中男8例，女4例;年齡36～72歲，平均年齡58．5歲。腫瘤部位:食管上段4例，中段5例，下段3例。手術方式:食管-胃左頸部吻合2例，食管-胃弓上吻合7例，食管-胃弓下吻合3例。乳糜胸發生部位:左側7例，右側4例，雙側1例。乳糜胸發生時間:術后2 d出現3例，術后3 d出現2例，術后5 d出現4例，術后7 d出現3例。

1．2 臨床表現 本組患者出現乳糜胸后早期都伴有不同程度的胸悶、氣短等癥狀，并且行胸片檢查提示伴有不同程度的上縱膈移位。隨著疾病的進展患者出現血壓下降、心率加快、呼吸困難等癥狀。胸腔引流管的引流液早期為血性或淡血性液體，之后尤其進食后引流液變為典型的乳白色液體，行乳糜試驗，均為陽性。本組每日乳糜引流液300～600 m l 3例，601～1 000 ml5例，大于1 000 m l 4例。

1．3 治療方法 乳糜液小于600 ml/L的3例，給予保守治療，包括:給予胃腸外靜脈營養支持及白蛋白的補充，糾正水電解質及酸堿平衡的紊亂及低蛋白血癥，并給予抗感染治療，預防感染的發生，觀察引流液的變化，若1周后引流液沒有減少，則改行手術治療。乳糜液大于600 ml/L的9例，給予手術治療。方法:從手術原切口進入，由于手術的粘連及炎癥的存在，很難找到乳糜管的瘺口，可在麻醉前2 h給予200 ml牛奶從胃管注入，術中可發現白色乳糜液從瘺口溢出。術中找到瘺口后在瘺口上下各用7號線結扎胸導管，結扎后觀察瘺口10 min，看有否乳糜液外漏。如果術中找不到胸導管瘺口，可在膈肌上直接結扎胸導管。本組4例患者術中由于炎癥存在，很難尋找胸導管的瘺口部位，改行膈肌上胸導管結扎術。

2 結果

本組12例患者，行保守治療3例，治療后引流液明顯減少，均痊愈出院。手術治療9例，行結扎術后即刻外漏停止，術后無復發病例。本組無死亡病例。

3 討論

3．1 食管癌術后并發乳糜胸的原因 食管癌術后并發乳糜胸的原因是由于術中對胸導管的損傷所致。胸導管通過膈肌的食管裂孔后在胸主動脈與奇靜脈伴行于食管的右后旁溝，在手術操作行食管腫瘤分離切除時易損傷到胸導管。并且胸導管由于個體差異變異較大［3］，即使術中行預防性結扎胸導管后，術后也不能完全消除乳糜胸的發生，這些解剖的特異性是術后易發乳糜胸的原因之一。食管癌腫瘤部位的侵犯也是術后發生乳糜胸的一個重要原因。尤其中晚期食管癌，腫瘤外侵嚴重，在術中游離腫塊時，易損傷到胸導管，尤其腫瘤位于主動脈弓后向脊柱方向浸潤時，往往很難辨清和分離出胸導管。對于主動脈弓上及弓后的手術，由于術野較難顯露，在手術操作中極易損傷到胸導管，此部位手術術后乳糜胸的發病率也最高，本組有7例均是此術式后出現了乳糜胸。

3．2 乳糜胸的預防 結合本組臨床資料，筆者認為以下措施可以避免術中對胸導管的損傷及術后乳糜胸的發生。(1)在游離食管腫瘤及行淋巴結清掃時，操作要輕柔仔細，避免大束的結扎組織，必要時可術前給予患者口服脂肪乳劑，便于術中辨認胸導管。(2)預防性的結扎胸導管。目前是否行預防性結扎胸導管各學者觀點不一。有學者認為預防性結扎是避免術后乳糜胸發生的有效措施［4］，也有學者認為結扎胸導管后會使胸導管的壓力升高，進食后可能發生胸導管破裂，從而并發乳糜胸［5］。結合我們多年來的臨床經驗認為，對于早期的食管癌，腫瘤較小還沒有突破食管外層漿膜的或腫瘤位于下段一般可不結扎胸導管，而對于中晚期的中上段食管可常規給予胸導管預防性結扎，結扎部位選在膈上5 cm，這樣也可以避免由于結扎部位過高，避免胸導管的多分支結扎不全而失敗。

3．3 乳糜胸的診斷 乳糜胸由于其特異的臨床表現、引流液的理化性質等一般在臨床上比較容易診斷。(1)臨床表現:發生乳糜胸后患者一般都伴有不同程度的胸悶、氣短等癥狀，并且行胸片檢查提示伴有不同程度的上縱膈移位。隨著疾病的進展患者出現血壓下降、心率加快、呼吸困難等癥狀。有時還伴有低蛋白血癥及內環境紊亂的變現。(2)引流液改變:術后早期引流液一般為淡血性，隨著時間推移，引流液量逐漸增多，有時一天大于2 000m l。引流液的顏色也有原先的淡紅色變為乳白色，如果此時給予胃管內注入脂肪乳劑，引流液明顯增多并變渾濁，就可以明確診斷。(3)引流液涂片:行蘇丹Ⅲ染色后顯微鏡下可以看清亮的脂肪滴的存在。(4)乙醚萃取實驗:取引流液5m l裝入試管內加少許乙醚進行震蕩，引流液由渾濁變為澄清，就可以診斷為乳糜胸。本組行引流液乳糜試驗，結果均為陽性。

3．4 乳糜胸的治療 胸腔引流量的多少是選擇治療方式的依據。目前不同學者對于保守治療和手術治療的分界值還有爭論。有的學者認為引流量在400 ml/d以下者可采取保守治療［6］，也有的學者認為低于1 000 m l/d的可以采取保守治療［7］，近年來也有學者提出早期應積極行手術根治治療。結合多年的臨床經驗，筆者認為對于引流量小于600 ml/d且營養狀態較好的可以采取保守治療，若1周后引流量沒有明顯減少，改行手術治療。治療方法包括禁食、胃腸外營養的支持、補充白蛋白、糾正內環境的紊亂。給予胸腔注射粘連劑，可能會造成局部粘連封閉胸導管的瘺口。但是我們認為一般不主張使用，因為如果保守失敗的話，如再行手術勢必增加手術難度和風險。手術治療可起到根治的效果，但是由于術后粘連及炎癥的刺激，有時術中很難找到胸導管的瘺口，我們一般在找不到明顯瘺口的情況下，不過分分離，以免造成對胃腸吻合口的影響，我們一般采取在隔上5 cm行胸導管結扎，這樣還可以避免由于個體差異或存在變異側支而導致的結扎不全。

總之，乳糜胸是食管癌術后的一種嚴重威脅生命的并發癥，往往伴有低蛋白血癥、營養不良、內環境紊亂存在，如不能及時診斷及治療，病情會急劇惡化而危及生命。臨床上發生乳糜胸后一般比較容易診斷，主要是對其的預防及治療。手術者要熟悉胸導管的解剖特點及可能的變異情況，術中操作要輕柔，避免大束的結扎組織，避免對胸導管的損傷。對于較大的中晚期腫瘤，術中可常規行胸導管的預防性結扎，結扎部位盡量選在隔上5 cm相當于第8、9胸椎水平，防止由于胸導管的變異導致結扎不全。

1 Sauvanet A．Surgery technique preventive ligation of the tho-racic duct during esophagectomy for caner．Ann Chir，2002，127:228-231．

2 王云平，杜新艷．促凝藥物胸腔注射治療食管癌術后乳糜胸的護理．河北醫藥，2008，30:900．

3 Kutlu CA，Sayar A，Olgac G，et al．Chylothorax:a complication following lung resection in patients with NSCLC chylothorax following lung resection．Thorac Cardiovasc Surg，2003，51:342-345．

4 傅劍華，胡袆，黃偉釗，等．預防性胸導管結扎術在食管癌根治術中應用的評價．癌癥，2006，25:728-730．

5 楊立偉，何明，陳龍奇．食管癌術中胸導管預防結扎連續1031例無乳糜胸手術經驗．中國腫瘤臨床，2006，11:636-637．

6 趙峻，張德超，汪良駿，等．肺癌與食管癌術后乳糜胸的比較．中華外科雜志，2003，41:47-49．

7 AlexG．Little．易定華主譯．心胸外科并發癥的預防與處理．第1版．西安:第四軍醫大學出版社，2005．151-168．