乳腺癌圍手術期死亡病例臨床分析

周冰峰 王建新 李云濤 李海平

乳腺癌圍手術期死亡病例臨床分析

周冰峰 王建新 李云濤 李海平

乳腺腫瘤;手術期間;猝死

目前大多數乳腺癌仍采用以手術為主的綜合治療,由于手術創傷主要限于體表,不涉及體內臟器,所以圍手術期致死性并發癥不常見。據報道,乳腺癌圍手術期猝死發生率為0.13%～0.51%[1]。本文回顧性分析我院 1999年 1月至 2008年 12月共收治的乳腺癌患者 5 698例,發生圍手術期猝死 3例。臨床資料簡介如下。

1 臨床資料

例 1,女,45歲,主因左乳無痛性腫物 1個月就診。既往 3年前患心肌炎,目前無癥狀。體格檢查：左乳外上象限 3 cm×2 cm腫物,質硬,邊界不清,同側腋下未觸及腫大淋巴結,經針吸細胞學檢查確診為乳腺癌。輔助檢查：血常規、肝功能、胸部透視、心電圖和腹部 B型超聲均在正常范圍,于 2001年 12月26日上午在連續硬膜外腔麻醉下行左乳癌改良根治術,次日去廁所排尿時突然暈倒,呼吸淺促,口唇紫紺,心電監測示竇性心律,心率(HR)45次/min,迅即心跳停止,血壓(BP)0mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),雙側瞳孔縮小,對光反射遲鈍,行氣管插管,呼吸囊輔助呼吸,胸外心臟按壓,心率恢復呈室性逸搏,后轉為竇性心律,但血壓不升,自主呼吸和神志不恢復,轉入ICU病房,經呼吸機輔助呼吸、擴容、升壓、保護重要臟器功能等治療,仍深昏迷,于 2001年 12月 28日死亡。

例 2,女,65歲,因右乳腫物 8個月住院。既往高血壓病史17年。體格檢查：右乳外上象限 3 cm×3 cm腫物,質硬,右腋下 2 cm×2 cm淋巴結 1枚,硬,經針吸細胞學檢查診斷為乳腺癌。血常規、肝功能、胸透正常,心電圖示：竇性心律、心肌缺血;心功能報告心輸出量減低。于 2004年 12月 25在連續硬膜外腔麻醉下行右乳癌改良根治術,手術中、手術后血壓平穩。手術后第 12天突然暈厥,抽搐,意識喪失,二便失禁,測 HR 110次/min,BP 154/106mm Hg,血氧飽和度 80%。迅即心跳停止,雙側瞳孔縮小,對光反射遲鈍,血氧飽和度 40%,給予氣管插管、呼吸囊輔助呼吸、胸外心臟按壓、升壓等治療,1.5 h后心電圖仍呈直線、死亡。

例 3,女,75歲,因左乳無痛性腫物 2個月住院。既往高血壓病史 20年。體格檢查：左乳內上象限 2.5 cm×2.0 cm腫物,質硬,腋下淋巴結未觸及。心電圖正常,心臟超聲各房室內徑正常,各室壁厚度及運動幅度未見異常。血常規正常,血糖6.57mmol/L;胸部正位片未見正常;肺功能：肺活量正常,通氣功能正常,小氣道功能中度受損,總彌散功能輕度減低。于2006年 10月 19日在連硬外麻醉下行左乳癌改良根治術,手術順利,術后生命體征平穩。于術后第 2天突然暈倒在廁所,小便失禁,測血壓 80/40 mm Hg,隨后意識不清,口唇紫紺,呼吸停止,雙側瞳孔縮小,對光反射遲鈍,行氣管插管、呼吸囊輔助呼吸,胸外心臟按壓等治療無效,死亡。

2 討論

2.1 猝死原因 從本組病例臨床資料分析可以看出,該 3例乳腺癌患者圍手術期死亡均為突發心肺事件所致的猝死,且均居于心源性猝死可能性大,但遺憾的是家屬不同意尸檢而未能明確最終死亡原因。陳情等[2]報道乳腺癌圍手術期 8例突發心肺事件中,心源性猝死 6例,肺梗塞 2例,可見突發心肺事件是乳腺癌圍手術期猝死的主要原因。心源性猝死中,心室顫動是常見的原因。手術后發生急性心肌梗死,手術是明確的誘因[3]。術前患者可無明確的心臟疾病史,心電圖亦可無陽性發現,但往往存在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的危險因素,如：心血管病家族史,血液高凝狀態,服避孕藥史,絕經,肥胖,高血壓等。患者圍手術期精神緊張、排便用力、飽餐飽飲,可造成心肌耗氧量增加。情緒激動可導致交感神經活性增加、兒茶酚胺大量釋放、引起室顫閾值降低、易發生心室顫動。發生肺栓塞的常見原因是動靜脈血栓栓塞性疾病—Trausseau's syndrome[4],其發生原因是血管內皮損傷,血小板活化,凝血活性增高,抗凝血活性下降,纖溶活性下降,血流速度減慢。加之全身麻醉及手術創傷是腫瘤患者圍手術期發生Trausseau's syndrome的原因之一。癌癥作為肺梗塞發生的危險性,乳腺癌占 15%,Trausseau's syndrome在粘液腺癌發生率較其他類型乳腺癌高[5],而肥胖亦是高危原因之一。

2.2 治療措施 若患者出現心臟驟停的前驅癥狀,如體循環血壓突然降低,心動過緩或發生室顫但意識清楚,可囑患者進行有規律的咳嗽(每 1～3秒 1次),或立即捶擊心前區,開始心臟按壓,及時電除顫[6]。復蘇是使心跳呼吸停止而處于臨床死亡期的患者重新獲得生命的急救措施。心肺腦復蘇重點在于初期階段,初期復蘇的主要任務包括ABC三個環節：(1)A(airway)：保持呼吸道通暢。(2)B(breathing)：進行有效人工呼吸。(3)C(circu lation)：建立有效的人工循環。人工呼吸和心臟按壓是初期復蘇時的主要措施[7]。另外,應該強調及時電除顫。電除顫是治療室顫的有效方法,粗顫時效果更好。若患者意識喪失,大動脈搏動消失,呼吸停止或呈嘆息樣呼吸,心肺腦復蘇應立即開始,爭分奪秒提高復蘇成功率。程顯聲等[5]報道乳腺癌圍手術期突發心肺事件8例中成功復蘇2例。

2.3 預防措施 乳腺癌患者圍手術期死亡的主要原因為突發的心肺事件,病死率高,做好預防工作極為重要,在圍手術期重點做好以下幾點工作：(1)對于高齡合并高血壓、糖尿病等重要臟器疾病者,術前必須對并發疾病的發展程度、手術耐受力及可能的各種并發癥全面了解,詳細檢查各臟器功能狀態,以指導正確選擇合適的手術及麻醉方式;(2)術前與患者及家屬講解各種術前檢查的意義及必要性,爭取其主動配合;(3)對于既往有心血管疾病的患者,首先維持相對穩定的血壓,改善心肌供血和心臟功能,增加心肌儲備;(4)對于病竇綜合癥、早搏等心律失常要及時糾正,并預防和治療電解質紊亂,必要時安裝心臟起搏器,手術中請心血管專業醫生一同參與監測;(5)術前對病人的用藥情況要全面了解,避免亂用藥物。李現橋等[8]報道 1例 39歲女性乳腺癌患者圍手術期猝死事件,是由于患者為推遲月經,私自服用大量孕激素,誘發心肌梗死而猝死;(6)手術中嚴格進行生命體征監測,盡可能避免缺氧、血壓波動等情況;(7)手術操作輕柔細致,最好由有經驗醫生主刀,以盡可能縮短手術與麻醉時間,減輕對患者生理功能的干擾;(8)盡量避免下肢靜脈輸液,術后提早進行雙下肢的床上活動,防止下肢靜脈血栓形成;(9)避免過早下床,尤其避免過早下床如廁,蹲下起立體位變化對患者心腦供血及栓塞發生等影響甚大,本組例 1、例 3均屬此類情況,所以強調應該手術前訓練床上咳嗽、排便等活動,即便到衛生,間也要應用坐便器具,另外,術后避免用力排便,必要時應用緩瀉劑;(10)醫護人員要對患者圍手術期進行心理護理、衛生宣教,指導其順利度過圍手術期,本組例 1在護理人員勸阻無效情況下,于衛生間內發生猝死,令人追悔。

1 王成峰,邵永孚,蘭忠民.乳腺癌患者圍手術期猝死.中國腫瘤臨床與康復,2000,7：61-63.

2 陳情,寧連勝,李錦成.乳腺癌圍手術期突發心肺事件及猝死 8例臨床分析.中國腫瘤臨床,2001,28：498-500.

3 陳在嘉,徐義樞,孔華宇主編.臨床冠心病學.第 1版.北京：人民軍醫出版社,1994.388.

4 Walsh Mc MonagleD,Green D.Low molecular-weigh haparin in themanagement of Trausseau's syndrome.Cancer,1997,80：649.

5 程顯聲,蔡如升主編.肺血管病學.第 1版.北京：北京醫科大學,中國協和醫科大學聯合出版社,1993.180.

6 徐東白主編.內科危重病手冊.第 1版.成都：四川科學技術出版社,1990.189.

7 吳在德,吳肇漢主編.外科學.第 6版.北京：人民衛生出版社,2003.120.

8 李現橋,王巍.乳腺癌圍手術期猝死 2例.臨床腫瘤學雜志,2006,11：878-879.

R 737.9

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1002-7386(2010)05-0599-02

050011 石家莊市,河北醫科大學第四醫院外一科

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