腹腔鏡切口疝修補術的治療體會

楊季紅 程樹杰 李靖華

腹腔鏡腹壁切口疝修補術(LVHR)自 1993年開展以來,在臨床上應用日趨廣泛,其有兩種方法：一種是經腹腔腹膜前修補術,一種是腹腔內修補術(IPOM)。目前經腹腔鏡治療腹壁切口疝多選用后者,因其與開放手術相比,雖費用較貴,但復發率低、手術創傷小、術后恢復快、住院時間短,尤其針對復發疝及多發性“衛星疝”。我科 2008年 2月至 2009年 4月應用IPOM行切口疝修補術 6例,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 6例,男 1例,女 5例;年齡 52～68歲。均有腹部手術史,并有 1例曾行無張力疝修補術,術后 1個月再次復發。疝環最大者約 11 cm×14 cm,其中有 1例前腹壁可探及兩個疝環口(經術前CT證實,但在術中探查發現存在另外三個“衛星疝”)。

1.2 手術器械 補片均使用德國戈爾公司生產地復合型補片,并使用美國 tyco公司生產的疝固定器及鉤線針。腔鏡設備：因需要全面的觀察前腹壁疝環,并需方便組織游離及補片的釘合,故均使用 30°腹腔鏡;超聲刀、電凝剪刀、腸鉗亦是必備器械;由于需要置入補片,故需應用 12mm Trocar。

1.3 手術方法 采用全身麻醉,平臥位(可依據切口疝的不同部位適當調整),遠離疝囊、開放法置入第 1枚 Trocar(12mm)作為觀察孔,置入腹腔鏡后直視下置入第 2、3枚 Trocar,第 2、3枚 Trocar選擇在第 1枚的兩側。腔鏡下探查,以超聲刀、電凝剪刀分離粘連,充分顯露疝環口,并將其內部粘連的大網膜及腸管游離還納。適當降低氣腹壓力,測量疝環口的大小,適當裁剪補片,使其邊緣超過疝環口邊緣 3 cm左右。在補片 4個邊緣及腹壁疝環投影外 3 cm處的相應位置做好標記,將prolone線縫合于補片的標記點上,經 12 mm Trocar送入腹腔,鋪平并保證粗糙面(聚丙烯面)向上,與腹壁疝環投影外3 cm處標記點對應后,切開對應點處皮膚 2mm,用鉤針將線引出并結扎于皮下。較低氣腹壓力下,用疝固定器雙環形固定補片,內環固定在疝環處,外環固定在補片邊緣,間距 1 cm。不需放置引流,解除氣腹,術畢。超過 1 cm的切口全層縫合,術后采取半臥位,腹帶加壓包扎 2個月。

2 結果

6例手術均順利完成,無中轉開腹,平均手術時間 130min,術中平均出血量 40ml。術后有 1例出現少量皮下積液,經自行吸收痊愈,出現前腹壁疼痛 1例,經局部理療緩解;無其他嚴重并發癥發生。因術后時間較短,目前經隨訪無復發病例。

3 討論

3.1 圍手術期準備 切口疝患者往往伴有全身性疾病,故術前應詳細詢問病史,查找切口疝原因,制定出有針對性的治療計劃。例如貧血、低蛋白血癥、高齡、肥胖、糖尿病、心臟病、慢性支氣管炎、尿路梗阻或腹腔積液患者,應在術前改善患者全身狀況,消除疝促發因素。該計劃不僅針對傳統切口疝修補術,針對腹腔鏡切口疝修補術亦然。手術過程并不代表手術結果,術前準備的完善是手術成功的關鍵。針對切口疝患者,尤其是老年、巨大切口疝患者,術前呼吸功能檢測和準備尤為重要。(1)術前胸部X線檢查評估肺部及膈肌運動狀況。如肺部有感染,術前應用抗生素治療,感染控制 1周后手術。(2)肺功能測定及血氣分析可用于評估通氣效力和潛在的呼吸功能不全,該項檢查針對腹腔鏡切口疝修補術尤為重要,因為氣腹的存在,對患者,尤其是老年患者的肺功能要求極高;再者LVHR后腹腔內容物的相對增多、膈肌上抬亦對肺功能產生影響。(3)尤其是針對巨大切口疝患者,為防止疝內容物還納腹腔后發生呼吸衰竭及腹腔間隔室綜合征,術前應進行腹腔擴容及腹肌順應性訓練[1]。可在術前 2周開始將疝內容物還納腹腔,用腹帶加壓包扎腹部。期間應觀察患者的肺功能及血氣分析變化,準備 2周左右,待患者的肺功能及血氣分析結果達到標準后便可手術。再者,術前常規的腸道準備亦十分重要。

3.2 Trocar的放置 (1)第 1枚 Trocar的放置：原則上第 1枚Trocar的部位應遠離切口疝的位置,以盡量避開粘連區域,保證手術野開闊,故通常第 1枚Trocar建立在患側對側的側腹部腋前線上。由于最終補片將通過該 Trocar置入腹腔,而且由于會增加補片被微生物污染的潛在危險性,不主張擴大皮膚切口直接置入補片的原因,故最好選用 12mm Trocar。由于切口疝患者腹腔內多有相對廣泛的粘連,為了避免盲穿時損傷腹腔內容物,建議第 1枚Trocar的置入以開放法為佳。做一個 1.5 cm的小切口,逐層切開腹壁,進入腹腔。置入后切口用縫線縫合關閉,再將縫線系于 Trocar以免其滑出切口。也可使用Hasson套管或帶氣囊的套管以防止漏氣。(2)其他Trocar的放置：第 2、3枚Trocar的穿刺部位可以選擇在第 1枚 Trocar的兩側,亦可以選擇在第 1枚Trocar的同側,具體情況視病變部位及術中操作需要而定,在操作中觀察孔與操作孔可以互調。原則上腹腔鏡切口疝修補術只放置 3枚 Trocar即可,事實上大多數術者均選擇此種方式,但我們在實際操作中發現,有時 3枚 Trocar并不能滿足手術操作的需要,尤其是針對巨大切口疝患者,補片擬釘合部位若已鄰近位于健側腋前線的主操作孔邊緣(有時亦有可能補片覆蓋主操作孔),此時的顯露及釘合均十分困難,故有必要在位于病變同側的腋前線上另戳孔進行操作。

3.3 警惕衛星疝的存在 術前檢查中腹部CT的作用十分重要,它能使術者在術前更清晰地了解腹壁缺損的范圍、程度及疝環口的數目,為術中補片的選擇提供了很好的客觀依據。但是由于腹腔內粘連的廣泛存在,CT結果并不能全面的顯示可能存在的衛星疝,手術中的細致游離才是發現衛星疝的關鍵因素。由于大網膜、腸管廣泛粘連于疝囊內及前腹壁,術中應使用超聲刀或電剪刀予以游離(鄰近腸管的操作以使用剪刀銳性分離為佳、并且寧可損傷部分壁層腹膜亦要放置損傷腸管)。筆者在該組病例中就發現1例術前經查體及腹部CT提示僅有兩個疝環口,但在術中細致游離粘連后發現其他隱匿在粘連部位內的三個衛星疝,經使用較大的補片后予以修補覆蓋。

3.4 補片的固定 補片的固定方式主要有以下 3種方式：(1)經皮全層縫合固定;(2)疝固定器固定;(3)體內縫合固定。由于腹腔鏡切口疝修補術后患者出現慢性疼痛的主要原因可能是縫線壓迫神經或肌肉所造成的,雖其抗張強度較大,但不提倡選擇完全使用經皮全層縫合固定;體內縫合固定技術要求較高,費時費力,不宜推廣;而疝固定器固定由于操作相對簡單,省時省力,故筆者認為針對較小的切口疝可完全選擇使用疝固定器,但由于疝釘長度僅有 4mm,抗張強度稍差,針對較大的切口疝可選擇縫線固定與疝釘固定相結合的方式。而且筆者建議縫線的選擇以滿足懸吊、穩定補片即可,減少縫線的使用

是降低術后患者慢性疼痛的重要方法。針對巨大切口疝,主操作孔同側的補片固定如同前述,若擬釘合部位已鄰近位于其邊緣(有時亦有可能補片覆蓋主操作孔),則可選擇在病變同側另置的戳孔進行操作,但由于此類患者多存在切口疝的易發因素,故為避免戳孔疝的發生,另置的戳孔以 5mm為宜[2]。

3.5 術后并發癥的處理 (1)血清腫：無論是腹腔鏡還是開放手術,血清腫都是最常見的并發癥,發生率為 1%～24%,平均為 11.4%[3]。事實上,幾乎所有的患者術后在 B超下均可發現皮下積液,但僅有小部分出現臨床癥狀,需要特殊處理。少量的血清腫可自行吸收,量較大、持續時間較長時需要進行抽吸,但抽吸過程要在嚴格無菌操作下進行,以免造成侵入性感染,導致修補失敗。并且抽吸后需要腹帶加壓包扎。(2)慢性疼痛：與補片的固定有關。由于縫線或疝釘對肌肉或神經的壓迫造成,一般可自行緩解,若持續時間超過 3個月,則稱之為慢性疼痛,發生率約為 1%～3%。局部注射止疼藥物通常是有效的方法[4],但我們有經過超短波理療癥狀明顯緩解的經驗。

1 馬頌章主編.疝和腹壁外科手術圖譜.第 1版.北京：人民軍醫出版社,2008.44.

2 王春生,解軼聲,李健文.腹腔鏡切口疝修補術并發癥預防和處理.中國實用外科雜志,2008,28：1077-1075.

3 Cobb WS,Kercher KW,Heniford BT.Laparoscopic repair of incisional hernias.Surg Clin North Am,2005,85：91-103.

4 Carbonell AM,Harold KL,Mahmutovic A,et al.Local injection for the treatmentof suture site pain after laparoscopic ventral hernia repair.Am Surg,2003,69：688-692.