小腿皮神經營養血管逆行皮瓣的臨床應用

楊朝暉 劉振武 顏繼英 劉炳智 謝延平 江麗強 劉利 王愛巧

小腿皮神經營養血管逆行皮瓣的臨床應用

楊朝暉 劉振武 顏繼英 劉炳智 謝延平 江麗強 劉利 王愛巧

目的 探討皮神經營養血管逆行皮瓣在小腿及足踝部軟組織缺損修復中的臨床特點。方法

根據骨、肌腱外露創面的部位及周圍皮膚損傷程度,分別選擇適當的皮瓣,修復小腿及足踝部皮膚缺損39例。其中腓腸神經營養血管逆行皮瓣19例;隱神經營養血管逆行皮瓣 6例;脛后動脈穿支蒂隱神經營養血管皮瓣 14例。皮瓣面積 5 cm×4 cm～15 cm×9 cm,旋轉度 90°～180°。結果 29例皮瓣全部成活,隨訪 6～12個月,皮瓣質地滿意。皮瓣遠端 1/4壞死 4例,經換藥二期植皮或局部皮瓣轉移后愈合。皮瓣有水泡或邊緣壞死 6例。結論 小腿皮神經營養血管逆行皮瓣設計靈活,血供可靠,旋轉弧度大,不犧牲主干血管,能滿意地修復小腿及足踝部皮膚缺損。

軟組織損傷;腿;外科皮瓣;修復外科手術;皮神經

1992年 Masquelet等[1]通過下肢標本研究了隱神經,腓淺神經,腓腸神經營養血管與皮膚血供的關系,并提出神經皮瓣的概念。筆者應用不同皮神經營養血管逆行皮瓣修復小腿及足踝部軟組織缺損 39例,認為該類皮瓣血供可靠,設計靈活,是修復小腿組織缺損的理想選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 39例,男 27例,女 12例;年齡 14～62歲。致傷原因：車輪碾壓傷 21例,重傷壓砸傷 11例,機器傷 7例。其中慢性感染及慢性潰瘍 26例,急性損傷 13例。皮膚缺損部位：小腿中下段,22例足背 7例,足跟 6例,踝部 4例。皮膚缺損面積 3 cm×3 cm～14 cm×8 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 腓腸神經營養血管逆行皮瓣：在以腘窩中點至外踝與跟腱中點連線為軸線,兩側不超過側中線的區域內設計皮瓣。旋轉點位于外踝上 6～7 cm處,蒂寬 3.0～4.0 cm。在深筋膜下切取,皮瓣內保含腓腸神經及其營養血管,在小腿中上 1/3中部切取皮瓣時,為防止在腓腸肌內外側頭之間行走的神經血管束與皮瓣分離,可連同少量肌纖維一起帶入皮瓣。皮瓣上界達腘窩下緣。

1.2.2 隱神經營養血管逆行皮瓣：皮瓣沿隱神經、大隱靜脈束走行方向設計。伸膝時以內踝前部至股骨內上髁內側為軸,旋轉點不低于內踝上 3～5 cm。皮瓣寬度的 1/3設計在脛骨表面。上界達膝關節平面,血管蒂寬 3.0 cm,帶隱神經、隱動脈、大隱靜脈及脛后動脈穿支。

1.2.3 脛后動脈穿支蒂隱神經營養血管逆行皮瓣：伸膝位以股骨內上髁至內踝前緣連線為軸線。皮瓣設計在軸線兩側寬8 cm左右,寬度的 1/3設計在脛骨表面。皮瓣的旋轉點：設計在脛后動脈 3個粗大且恒定的皮穿支處,分別距內踝上方 8.3、14.8、23.1 cm(術前多普勒超聲測定距創面最近的一支)。先切開皮瓣兩端,尋找大隱靜脈確定皮瓣的軸線。在深筋膜下掀起皮瓣,確保隱神經在皮瓣內。切開蒂部皮膚,在趾長屈肌和比目魚肌間隙找到脛后動脈穿支形成 3.0 cm寬的筋膜皮蒂,皮瓣上界可達膝上 5～8 cm。

2 結果

本組 39例,29例皮瓣全部成活,隨訪 6～12個月,皮瓣色澤、質地彈性良好。皮瓣遠端 1/4壞死 4例,經換藥二期植皮或局部皮瓣轉移后愈合。皮瓣有水泡或邊緣壞死 6例。皮瓣切取面積 5 cm×4 cm～15 cm×9 cm,旋轉度 90°～180°。

3 討論

3.1 皮瓣的血供特點及設計基礎 Nakajima等[2]認為,作為皮神經外在血管系統的穿動脈分支與伴行動脈相互吻合,形成皮神經周圍血管網叢,參與皮神經及周圍皮膚的營養。腓腸神經與隱神經上段分別由腘窩中間皮動脈及隱動脈供血,行程下段為延續的交織血管網供血。沿途有 3～5個腓動脈穿支、2～7支脛后動脈穿支分別與腓腸神經、隱神經營養血管相吻合,最低吻合支在外踝上 6.5～7.0 cm[3]和內踝上 3.0～5.0 cm[4]處。該類皮瓣的設計以腓腸神經、隱神經營養血管為血供基礎,以神經體表投影為軸線,旋轉點位于皮穿支最遠點。足踝部嚴重碾挫傷常會累及踝周的神經血管皮穿支,影響皮瓣的血液供應。研究發現,脛后動脈常有 3個粗大穿支比較恒定,分別距內踝上方 8.3、14.8、23.1 cm,動脈血管外徑 1.1mm,均有2支伴行靜脈[5]。將皮瓣血管蒂的旋轉點上移,選擇在中間粗大的穿支部位,形成脛后動脈穿支蒂的隱神經營養血管皮瓣,目前臨床應用前景較廣。皮瓣的靜脈回流,靠皮神經營養血管伴行靜脈、皮穿支的伴行靜脈及深筋膜淺面的靜脈網等,最后在蒂部以“迷宮式”回流。

3.2 皮瓣的臨床意義 臨床應用中,以腓腸神經營養血管逆行皮瓣應用最廣,該皮瓣位于小腿后側,供區隱蔽,一般不易傷及[6]。早期學者強調腓腸神經營養血管逆行皮瓣僅能在皮神經走行于皮下組織的段落內切取,即在腘橫紋下 5 cm至外踝上5 cm的區域內。切取范圍超過小腿中上 1/3,易造成行走于腓腸肌內的神經血管束與皮瓣分離脫套,手術中為防止脫套,我們將神經血管束連同少量肌纖維一起帶入皮瓣,這樣,皮瓣切取上界達腘窩下緣成活良好。修復范圍包括小腿下 1/3、踝周、足跟、足底及足背部,一般認為不超過足中部[3],但隨著研究的深入,目前認為可達前足 1/3[7]。隱神經營養血管皮瓣可修復小腿中下段、踝周及后足部,到足背、前足顯不足。皮瓣切取上界不超過膝關節平面。交腿皮瓣可修復對側小腿皮膚缺損。脛后動脈穿支蒂隱神經皮瓣和脛后動脈穿支皮瓣均包含脛后動脈穿支,但軸線明顯不同,前者利用隱神經的營養血管網,擴大了血供范圍和切取面積,且克服了穿支皮瓣蒂短,旋轉、修復受限的缺點,可根據皮膚缺損部位選擇軸點,設計靈活。該皮瓣切取面積大,本組最大 15 cm×9 cm,柴益民等[8]報道為17 cm×9 cm。皮瓣切取上界達膝上 5～8 cm。因為旋轉點偏上,修復范圍局限于小腿中、下段。

3.3 皮瓣切取時注意事項 (1)皮瓣沿腓腸神經、隱神經走行方向設計。(2)在小腿皮膚挫傷嚴重或已行骨折切開復位內固定術后,皮穿支多有損傷。術前應做多普勒超聲檢查,明確穿支是否存在。(3)皮瓣切取層次應在深筋膜下進行。(4)蒂寬3.0～4.0 cm,包含皮神經周圍的營養血管,注意保護皮穿支。(5)臨床上皮瓣切取面積過大,會因靜脈回流障礙引起皮瓣部分壞死。可選擇帶 2.0 cm皮蒂,明道轉移,同時避免蒂部受壓。我們采用不帶皮切取筋膜瓣的方式,通過筋膜瓣表面的滲血,減輕靜脈回流困難造成的影響,待筋膜瓣重新建立血運后,二期行中厚皮植皮覆蓋,效果良好。

1 Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascnlar aris of the sensitive superficial nerves：anatom ic study and clinical experience in the leg.Plast Reconstr Surg,1992,89：115.

2 Nakajima H,Imanishi N,Fuknzumi S,etal.Accompanying arteriec of the cutaneous veinsand cutaneous nerves in the extrem ities：anatomical study and a concept of the venoadipofascial and lor neuroadipofassial pedicled fasciocutandeows flap.Plast Reconstr Surg,1998,95：778.

3 許楊濱,劉均樨,勞鎮國,等,腓腸神經營養血管的臨床應用.中華顯微外科雜志,1999,22：30-31.

4 Cavadas PC.Reversed saphenous neurocntaneous island flap：clinical experience.Plast Reconstr Surg,1997,94：1940-1946.

5 張發惠,鄭和平主編.足外科臨床解剖學.第 1版.合肥：安徽科學技術出版社,2003.42.

6 段彥才,閆銘.小腿內側筋膜蒂皮瓣的臨床應用.河北醫藥,2008,30：1904.

7 郭建欣,王寶平,趙金亮,等.逆行及順行腓腸神經營養血管皮瓣的臨床應用.中華顯微外科雜志,2001,24：30.

8 柴益民,林崇正,邱勛永,等.帶皮穿支血管的皮神經營養血管皮瓣的臨床應用.中華顯微外科雜志,2006,29：34.

R 622.13

A

1002-7386(2010)05-0580-02

056001 河北省邯鄲市中心醫院骨一科

2009-10-13)