缺血性腦卒中與頸動(dòng)脈硬化相關(guān)性的彩色多普勒超聲評(píng)估

靳文勛 尹莉 劉永強(qiáng) 陳惕然 王坤 周紅敏

頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素,國(guó)外報(bào)導(dǎo)占19%～35%[1]。近年更多的證據(jù)表明動(dòng)脈硬化斑塊的穩(wěn)定性更是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。我們對(duì) 2008年 9月至2009年 3月住院并經(jīng)確診的 91例急性缺血性腦腦卒中患者的頸動(dòng)脈進(jìn)行了超聲檢查,并與 30例體檢正常者對(duì)比分析,結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院 2008年 9月至 2009年 3月住院急性缺血性腦腦卒中患者,91例(患者組),其中男 46例,年齡 42～77歲,平均年齡 52.4歲;女 45例,年齡 43～72歲,平均年齡53.6歲。全部診斷按第四屆全國(guó)腦血管病修訂的標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)并經(jīng)頭部 CT或MRI證實(shí)確診,并明確其梗死部位,且與臨床表現(xiàn)一致。病例排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)心源性腦梗死或其他原因所致腦梗死;(2)出血性腦血管病;(3)伴嚴(yán)重的心、肝、腎疾病、血液病等;(4)拒絕行頸動(dòng)脈 B型超聲的患者。正常對(duì)照組 30例：選擇我院體檢人群中無(wú)腦卒中病史且體檢無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征者,其年齡、性別此和排除標(biāo)準(zhǔn)均與腦梗死組相匹配。其中男 16例,年齡 41～70歲,平均年齡 51.5歲;女 14例,年齡42～71歲,平均年齡 59.2歲。

1.2 檢驗(yàn)方法 檢測(cè)儀器為 HDI 4000彩色超聲診斷儀。患者取仰臥位,頸部放松,偏向?qū)?cè),首先用二維超聲檢查,縱切橫切配合掃查,觀察頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈的內(nèi)部結(jié)構(gòu),測(cè)量各頸脈的內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度、斑塊大小,注意斑塊的部位、形態(tài)、大小、回聲特點(diǎn)及管腔是否狹窄及其程度。通常正常頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度 ＜1.0mm,厚度≥1.0mm表示內(nèi)膜粗糙,＞1.2mm為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。根據(jù)斑塊回聲性質(zhì),可見(jiàn)軟斑、硬斑及混合斑。軟斑呈中強(qiáng)或弱回聲,由內(nèi)膜向管腔內(nèi)突出;硬斑輪廓清晰,呈強(qiáng)回聲或中等強(qiáng)度回聲,形態(tài)可呈塊狀或點(diǎn)狀,其后方常伴聲影;混合斑由不均勻質(zhì)軟、硬斑混合組成,呈強(qiáng)回聲、中回聲及低、無(wú)回聲混合存在[2]。狹窄程度(%)=(B-A)/B×100%,其中 A為狹窄處最小內(nèi)徑,B為狹窄處最大內(nèi)徑。如管腔狹窄 ＞50%,狹窄處血流呈高速湍流頻譜。局部有斑塊的血管彩色多普勒顯示為管腔內(nèi)血流不整齊或局部缺失,中度以上狹窄者局部呈現(xiàn)多彩血流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 2組樣本率比較采用 χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者組 91例中有 73例頸動(dòng)脈檢出粥樣硬化斑塊,檢出率為 80.2%,其長(zhǎng)度為 1.4～30mm,厚度為 1.3～8mm。其中有38例檢出硬斑,檢出率為 41.8%;31例檢出軟斑,檢出率為34.1%;混合斑 4例,檢出率為 4.4%。18例未見(jiàn)異常,為19.8%。斑塊的好發(fā)部位依次為頸總動(dòng)脈分叉處、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段。頸總動(dòng)脈分叉處有斑塊 46例(50.5%),頸總動(dòng)脈有斑塊 36例(39.6%),頸內(nèi)動(dòng)脈起始段 2.0 cm范圍內(nèi)內(nèi)膜不光滑和有斑塊的有11例(12.1%)。狹窄程度為50%～80%者 8例,僅 1例梗死灶同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,左側(cè)半球顳葉大片低密度。梗死灶同側(cè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以軟斑為主,有 47例(51.6%)腦梗死患者同側(cè)頸動(dòng)脈有軟斑。同側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄發(fā)生同側(cè)腦梗死例數(shù)明顯高于梗死灶對(duì)側(cè)。對(duì)照組 30例中,3例頸動(dòng)脈檢出粥樣硬化斑塊,檢出率僅 10%,其長(zhǎng)度為1.2～22mm,厚度為 1.0～6mm。其中 2例(6.7%)為硬斑,1例(3.3%)為軟斑。未發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄病例。2組動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出率、狹窄程度及斑塊的穩(wěn)定性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

腦血管疾病在我國(guó)人口死亡原因中占第二位,估計(jì)有 2/3的腦卒中患者死亡或留下不同程度的后遺癥,不僅僅給患者家庭,同時(shí)也給社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。臨床實(shí)際工作中,除極少數(shù)腦卒中患者外能在發(fā)病后3h內(nèi)獲得進(jìn)行靜脈溶栓治療,使血管再通而顯著改善急性缺血性腦卒中患者的病情,取得較好的臨床轉(zhuǎn)歸[4]。除了時(shí)間窗外,這種溶栓治療還存在出血并發(fā)癥及再灌注損傷等問(wèn)題也難以臨床應(yīng)用[5]。因此大多數(shù)存活者無(wú)不留有不同程度的后遺癥,而且復(fù)發(fā)率極高,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和生命安全,預(yù)防和早期治療缺血性腦卒中成為臨床非常關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題,尤其是缺血性腦卒中與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系更是受到臨床的重視,然而臨床中對(duì)頸動(dòng)脈斑塊易損性的評(píng)價(jià)尚缺乏公認(rèn)的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn),因此,我們進(jìn)行了觀察與探討。從本文結(jié)果表明,頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的好發(fā)部位以分叉處最常見(jiàn),其次為頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈起始段。是由于頸動(dòng)脈分叉部位的湍流速度及壓力會(huì)使血小板受到損害,并最后在血管內(nèi)膜上形成附壁血栓或增加內(nèi)膜上的斑塊,兩側(cè)發(fā)病的機(jī)率左側(cè)高于右側(cè),這可能與血流的剪應(yīng)力有關(guān)。

頸動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身的慢性疾病,受累血管遍及全身,尤以主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈處病變突出,引發(fā)的疾病與導(dǎo)致的死亡最多[6]。鑒于頸動(dòng)脈位置表淺,對(duì)于超聲檢查干擾小,又是一種無(wú)創(chuàng)檢查手段,其動(dòng)脈硬化病理形態(tài)改變反映出了顱內(nèi)血管變化,因此能為缺血性腦卒中的患者提供各種重要的診斷指標(biāo),而且對(duì)無(wú)癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化患者的檢出和監(jiān)測(cè)也有十分重要的臨床意義[7]。因?yàn)榭梢酝ㄟ^(guò)了解顱外段腦動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)改變情況,及早的發(fā)現(xiàn)粥樣硬化斑塊、形態(tài)、大小及性質(zhì),能較準(zhǔn)確判斷顱內(nèi)血流信息。不僅可幫助臨床鑒別非梗死性腦血管疾病的患者,并能及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中危險(xiǎn)的患者,進(jìn)行有效的防治。

總之,動(dòng)脈粥樣硬化常見(jiàn)于中老年人,在其發(fā)生過(guò)程中,動(dòng)脈壁內(nèi)膜最早受累,當(dāng)斑塊形成并突入管腔時(shí),由于富含脂質(zhì)或管壁應(yīng)力的增大,斑塊可發(fā)生破裂,暴露的脂質(zhì)和膠原激活血小板,啟動(dòng)凝血反應(yīng)形成血栓,在不同的臟器部位引起不同的致命性疾病,如發(fā)生在冠狀動(dòng)脈則導(dǎo)致心肌梗死,在顱內(nèi)則引發(fā)缺血性腦卒中。其中特別是粥樣斑塊的性質(zhì)與缺血性腦卒中的發(fā)生更為密切。因?yàn)檐洶呒盎旌习咭灼屏选⒊鲅靶纬裳?而成為腦梗死的重要栓子來(lái)源,由此所致缺血性腦卒中的發(fā)生率極高[8]。我們采用頸動(dòng)脈彩超檢查除可以直觀地顯示頸動(dòng)脈的內(nèi)部結(jié)構(gòu)外,還可觀察頸動(dòng)脈的血流信號(hào),作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查手段,在頸動(dòng)脈粥樣硬化的檢查中較其他檢查方法具有明顯優(yōu)勢(shì),有利于早期預(yù)防、早期治療,減少缺血性腦卒中的發(fā)生。

1 Mead GE.MHFA Pilot study of carotid.Br JSurg,1987,84：990-992.

2 何育生,李萍.頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死的相關(guān)性.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版,2003,24：34.

3 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.2005年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要.2005.79-81.

4 張愛(ài)明,王雅杰.進(jìn)展性缺血性腦卒中與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系.河北醫(yī)藥,2008,30：650-651.

5 Heuschmann PU,Kolom insky-Rabas PL,Roether J,et al.German Stroke Registers Study Group.Predictorsof in-hospitalmortality in patientswith acute ischem ic stroke treated with thrombolytic therapy.JAMA,2004,292：1831-1838.

6 譚寶慧,楊宏,徐忠信,等.降纖聯(lián)合抗凝和抗血小板聚集治療進(jìn)展性腦卒中的療效和安全性.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008,23：2134.

7 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy TrialCollaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis.N Engl JMed,1991,325：445-453.

8 李本忠,郝愛(ài)云,單秀琴.頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死的關(guān)系.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,1998,14：25.