局麻下應用善愈補片腹膜前修補治療腹股溝疝60例治療體會

王國棟 王寶起 劉玉香 馮振同

局麻下應用善愈補片腹膜前修補治療腹股溝疝60例治療體會

王國棟 王寶起 劉玉香 馮振同

目的 探討善愈補片行腹膜前修補治療腹股溝疝的臨床應用價值。方法 對我院 2006年12月至 2009年 1月局麻下應用善愈補片行腹膜前修補治療 60例腹股溝疝病例的臨床資料及近期隨訪結果進行回顧性分析。結果 60例均順利完成手術,麻醉效果滿意。手術時間 30～60min,平均 40min。術后即可下床活動。術后切口均Ⅰ期愈合,慢性疼痛 1例,無尿潴留及陰囊積液,術后隨訪 55例 2～24個月,均無復發。結論 局麻下應用善愈補片行腹膜前修補治療腹股溝疝手術操作簡便,并發癥少,復發率低,效果良好。

疝,腹股溝;局部麻醉;無張力疝修補

開放式腹膜前間隙修補治療腹股溝疝已在臨床廣泛開展,國產疝愈補片是一種經前入路行腹膜前間隙修補的新型修補材料。我院自 2006年 12至 2009年 1月局麻下應用善愈補片行腹膜前修補治療腹股溝疝60例,效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 60例,男 56例,女 4例;年齡 25～75歲,平均年齡 54歲;病程 1個月 ～8年,平均病程 2年。均為單側疝。斜疝 36例,直疝 15例,股疝 3例,復發性斜疝 5例,馬鞍疝 1例。根據 Gilbert分級[1]：Ⅱ型 5例,Ⅲ型 31例,Ⅳ型 10例,Ⅴ型 5例,Ⅵ 型 1例,Ⅶ型 3例。

1.2 材料 采用北京天助暢運公司的善愈聚丙烯補片。它的特點是雙層結構設計,底層為一個直徑長 10 cm的帶有加強條的平展圓片。上層位于圓片的中心為花瓣結構。底層補片放置于腹膜前間隙,上層花瓣在保證下層補片可靠固定的同時,修補疝環缺損。

1.3 麻醉方法 均采用局部神經阻滯麻醉,手術開始前肌內注射度冷丁 50mg。其方法如下：1%利多卡因于內環口上方皮膚進針,沿切口向外環方向做皮內、皮下注射,外環下精索旁恥骨結節處注射 3～5m l。切開皮膚、皮下和腹外斜肌腱膜,找到髂腹下神經和髂腹股溝神經,于最上端神經旁分別注射1～2ml,于精索內環出口的內側腹橫筋膜與腹膜之間生殖股神經走形處注射 2～3m l,麻醉完畢。

1.4 手術方法 切開和分離疝囊與普通手術相同,對斜疝患者,在疝囊頸部分離腹橫筋膜與腹膜之間的腹膜外間隙,將疝囊還納,如為大的疝囊則可離斷疝囊,并關閉腹膜后還納。直疝、股疝都要沿疝囊切開腹橫筋膜 1圈,還納疝囊,露出腹膜外脂肪層和腹壁下動靜脈,提住切開的腹橫筋膜用手或濕紗布在腹壁下動靜脈下輕推,分離腹膜前間隙(Bogros區)。內側到恥骨聯合后方,上到腹內斜肌深面,外到內環口外上方,下到恥骨梳韌帶。把補片放入腹膜前間隙展平,下緣放到恥骨內下蓋住股管上口。將疝環處切開的腹橫筋膜與善愈上層的花瓣結構縫合固定。

2 結果

60例均順利完成手術,麻醉效果滿意。手術時間 30～60min,平均 40min。術后即可下床活動。日間手術患者觀察 2～3h后即可回家。住院患者術后住院 2～3 d。術后切口均Ⅰ期愈合,慢性疼痛 1例,無尿潴留及陰囊積液,術后隨訪 55例 2～24個月,均無復發。

3 討論

“恥骨肌孔”是一位于下腹前壁并與骨盆相連的卵圓形裂孔,被位于前面的腹股溝韌帶和其后的髂恥束分為上、下兩區。上區有精索、內環、Hessel-bach三角,下區有股血管、神經、卵圓窩,其上有陷窩韌帶保護。此后方僅有一層菲薄的腹橫筋膜存在,一旦腹內壓增高或此兩區有缺損,即可導致斜疝、直疝、股疝的發生,因腹橫筋膜是最貼近恥骨肌孔的解剖結構,其形成的凹間韌帶成為內環中隔,由其形成的髂恥束在后側分隔了恥骨肌孔。因此,腹橫筋膜是防止疝發生的重要解剖結構,對整個恥骨肌孔處腹橫筋膜的修補才是真正意義的腹股溝區疝修補。腹膜前間隙又稱 Bogros間隙,是腹膜和腹橫筋膜之間的固有潛在間隙,其間隙內除了有少量的脂肪組織外沒有血管、神經等實質性結構。善愈補片正是利用了這一解剖特點,將其置入腹橫筋膜深面的腹膜前間隙內,封閉整個恥骨肌孔,對疝環有覆蓋式修補作用,從根本上解除疝復發的根源,同時也杜絕這一區域其他類型疝的發生。

應用善愈補片行腹膜前間隙修補的優點：(1)它的特點是雙層結構設計,底層為一個直徑長 10 cm的帶有加強條的平展圓片,放置于腹膜前間隙,無須縫合固定。上層位于圓片的中心為花瓣結構。上層花瓣在保證下層補片可靠固定的同時,還可修補疝環缺損。(2)它利用了恥骨肌孔這一解剖特點,放置于腹膜前間隙,實現了全腹股溝區的增強和修復,加固了已經薄弱的腹橫筋膜層,同時封閉了整個恥骨肌孔,將內環、海氏三角和股環同時進行修補和加強,也使復發率降至最低。本組無1例復發。(3)它是由聚丙烯單絲編織成的平面網狀補片,具有良好的組織兼容性,無排異反應,而且具有一定的抗感染能力。通過網孔組織與網片黏合固定并促進大量成纖維細胞進入網片內,從而加強了局部組織的強度,由于平面補片放置精索后方,同時覆蓋了腹股溝管內環及海氏三角區,通過組織的黏合作用及纖維細胞的滲透作用,使腹股溝管后壁更牢固,因此,對有慢性咳嗽、習慣性便秘及前列腺增生癥排尿困難者引起的腹內壓增高所致疝復發有較好的抵抗作用。(4)利用腹膜腔 Pascal靜水壓原理[2]的支撐、網片加強條伸展性作用,置入腹膜前間隙后,周邊無需縫合固定。(5)手術操作簡單,組織分離少,手術創傷小,手術時間短,本組平均 40min。(6)避免了對精索的損傷,從而也避免了相關的并發癥的發生,如睪丸炎、睪丸萎縮。(7)并發癥少。補片位置深,異物感更輕。該術式解剖層面不易損傷神經,術后腹股溝區慢性疼痛發生率低,本組只 1例出現慢性疼痛,經對癥治療后疼痛消失。本組無切口感染、皮下血腫、陰囊積液等發生。(8)本組均采用局部神經阻滯麻醉,具有方法簡單、安全、有效、經濟,不影響患者運動與膀胱功能,可避免因全身麻醉或區域麻醉所引起肺炎、肺不張、肺栓塞、心血管病、尿潴留等并發癥,對重要器官干擾少,術中囑患者咳嗽,尋找疝囊容易,特別是復發疝,避免遺漏。且術畢即自行下床,活動和飲食等均不受限制。(9)作為國產補片,與進口補片相比價格低廉,尤其適合基層醫院推廣使用。適應證：(1)原發性腹股溝直疝;(2)原發性腹股溝斜疝;(3)復發性腹股溝疝;(4)馬鞍疝;(5)股疝。

為減少術后并發癥和復發率,在術中要注意以下幾點：(1)需要熟悉腹股溝區解剖,了解恥骨梳韌帶、髂血管、腹壁下血管、輸精管、精索血管等結構及其相鄰解剖關系。正確理解該術式的原理。(2)手術的關鍵步驟是創建足夠大的腹膜前間隙,我們的體會術中要充分顯露疝囊頸,以見到腹膜外脂肪為度,將該處的腹橫筋膜游離開來,將疝囊頸部與腹橫筋膜的粘連徹底離斷,回納疝囊后,可以顯露腹壁下血管,并將其提起并保護,進入腹膜前間隙,以手指或紗布填塞創建足夠大的間隙,切忌粗暴操作。(3)補片放置在腹壁下血管的深面,補片內下部分應達恥骨聯合和股血管前面以封蓋住直疝和股疝的易發區。但是要避免損傷髂血管、腹壁下血管等。補片放置后必須完全平鋪開。(4)注意避免髂腹下及髂腹股溝神經、精索和輸精管的損傷,特別是縫合腹橫筋膜時要注意。(5)重視并存疝的存在,防止疝遺漏,有助于減少復發率。

綜上所述,局麻下應用善愈補片行腹膜前修補治療腹股溝疝手術操作簡便,并發癥少,復發率低,近期效果良好。遠期療效還需進一步觀察總結。

1 Gilbert AI.An anatom ic and functional classification for the diagnosisand treatmentof inguinalhernia.Am JSurg,1989,157：331-333.

2 Porrero JL,Hidalgo M,Sanjuanbenito A,et al.The Shouldice herniorraphy in the treatment of inguinal hernias：a prospective study on 775 patients.Hernia,2004,8：60-63.

R 656.21

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1002-7386(2010)05-0554-02

101200 北京市平谷區婦幼保健院

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